מה בין מגפת וירוס קורונה למגפת הכאב הכרוני?

פוסט זה מגיע בעקבות הרצאת zoom שנתתי בנושא לאנשי מקצועות הטיפול ועל כן גם יש שימוש במינוחים מקצועיים. אנסה למצות אותה במילים עבורכם ולהפשיט אותה מעט למי שאינו מעוניין לצפות בכולה. שילבתי בפוסט גם תשובות לשאלות שנשאלו בדיון לאחר ההרצאה (שאינן מופיעות בסרטון).

כולנו מתעסקים בימים אלה במגפת הקורונה וזוהי הזדמנות נהדרת לעסוק במגפה פחות מדוברת בתקשורת – מגפת הכאב הכרוני. מגפה מוגדרת כהתפשטות מהירה של מחלה, ובדרך כלל מדובר עליה בהקשר של מחלה זיהומית. כאב מוגדר כחוויה מעיקה הקשורה בנזק אמיתי או פוטנציאלי לרקמה ובעלת מרכיבים תחושתיים, רגשיים, קוגניטיבים וחברתיים. בדרך כלל אנו שמים לב לפן התחושתי של הכאב, אך חשוב להדגיש שהוא כולל בתוכו את כל המרכיבים הללו ולא יכול להתקיים כתחושתי בלבד. לעתים מייחסים כאב לנזק שכבר נגרם לרקמה, אך הכאב מופיע הרבה לפני שנגרם נזק ומטרתו להתריע בפני סכנה. בכלל, רמת הכאב אינה קשורה לרמת הנזק (אם קיים) או הפוטניצאל לנזק, כי אם לרמת הסכנה הנתפסת בידי המח. כאב כרוני מוגדר ככאב הנמשך מעבר לזמן ההחלמה הסביר לרקמה, וכדי "ליישר קו" נקבע טווח זמן של מעבר לשלושה חודשים.

כאב כרוני הוא שכיח מאוד

כאב כרוני הוא נחלתם של כ-20% מאוכלוסיית העולם, כאשר הכאבים השכיחים ביותר לפי הסדר הם גב, ברכיים, ראש וצוואר. בארה"ב, כ-8% מהאוכלוסיה הבוגרת חווים כאב משמעותי כאשר רובם המוחלט לא עובד עקב הכאב. הכאב הכרוני הוגדר כמגפה במאמרים רפואיים, אך למעשה אין לנו נתונים ברורים על שכיחותו בעבר. לגבי כאב גב תחתון, למשל, יש נתונים של ארגון הבריאות העולמי כי המוגבלות עקב כאב הגב עלתה עד פי 2 (תלוי בקבוצת הגיל) בין 1990 ל-2015.

בעוד מקור וירוס הקורונה הוא בסין ואנו יודעים את זמן התפרצות המגפה ומקור הוירוס, בכאב כרוני אין לנו מקום, זמן או מקור ברור. בעוד לא היתה התייחסות רבה לכאב כרוני במאה ה-19, תשומת לב לכאב עלתה באמצע המאה ה-20 ועוד יותר בעקבות פרסום תיאוריית השער של וול ומלזק ב-1965. ב-1996 פרסם איגוד הכאב האמריקאי הכרזה בה הוצע לכלול כאב כמדד החיוני החמישי (בנוסף לדופק, לחץ דם, חום ומספר נשימות לדקה). ב-1999 לראשונה אומץ הרעיון ע"י ארגון הבריאות הצבאי האמריקאי. המשמעות היתה שכל אדם שנכנס למרפאה נשאל לרמת הכאב שלו מ-0 עד 10. הרעיון היה להעלות מודעות לנושא הכאב, אך הוא גרם לתשומת לב מוגברת לכאב בקרב הציבור וכן לטיפול מוגבר כנגד כאב בקרב הרופאים. באופן פרדוקסלי – זה גרם ליותר מקרים של כאב כרוני ולהתפרצות מגפה משנית – מגפת האופיואידים (משפחת המורפיום) שרק בשנים האחרונות הובן כמה היא משמעותית.

כאב מדבק?

ההדבקה בקורונה היא בצורה טיפתית (ולא באויר כמו שחפת), ויחס ההדבקה הוא בערך 1:2-4 אנשים. במקביל מתרחשת גם מגפת חרדה שם ההדבקה מתפשטת במהירות ודמות ציבורית אחת יכולה להדביק המונים בחרדה. כאב כרוני הוא גם מדבק, כמו שגם אושר ודכאון מדבקים, ההדבקה היא חברתית-תרבותית. ישנן תסמונות כאב שקיימות רק בתרבויות מסוימות. תופעת "צליפת שוט" כרונית, למשל, לא קיימת בליטא (Schrader et al. 1996, 2006). יש גם תרומה רבה לרפואה, ולמדיקליזציה של החברה (הפיכת מצבים טבעיים לפתולוגיות רפואיות) בהדבקה בכאב כרוני. התפתחות טכנולוגיות חדשות כמו MRI בהחלט תרמה לכך.

בהדבקה בקורונה תגובת מערכת חיסון חזקה מדי עלולה לגרום למוות ("סערת ציטוקינים"). גם בכאב כרוני מדובר על תגובה לא מותאמת של המח. אם בכאב אקוטי תפקיד הכאב להגן עלינו מנזק, בכאב כרוני הוא לא משרת מטרה זו. המח מגיב בכאב לפעולות שלא אמורות לעורר כאב, או שהכאב מופיע ספונטני (כמו כאב ראש).

בקורונה האבחנה היא מאוד ברורה ע"י מטוש או משטף אף. לעומת זאת, בכאב אין לנו שום אמצעי מדידה והאבחנה מבוססת על דיווח המטופל. גם אמצעי הדמיה לא יכולים בשום דרך לחזות רמת כאב.

גורמי סיכון

גיל מבוגר, מחלות רקע ודיכוי חיסוני הם גורמי סיכון לתחלואה בקורונה. בכאב כרוני – גיל מבוגר הוא גם גורם סיכון, אך רב שאר גורמי הסיכון בכלל אינם קשורים לגוף: השכלה נמוכה, מעמד סוציואקונומי נמוך, עבודה לא מספקת, הליך משפטי ברקע, טראומות ילדות, דכאון וחרדה. גם מאפייני אישיות מסוימים קשורים בכאב כרוני – אנשים המנעותיים, עם פחות מסוגלות להתמודדות עם בעיות, פרפקציוניסטים, מופנמים וכאלה שאינם יודעים לבטא או לחוות רגשות.

כיצד משפיעה הנפש על קורונה ועל כאב כרוני? מתח גורם לדיכוי מערכת החיסון ולסיכון יתר לתחלואה מקורונה. בכאב כרוני מעגל פחד-הימנעות תורם לשימור הכאב, כמו גם דכאון וחוסר מודעות לרגש.

מתים מכאב

התמותה מקורונה נעה בין 0.5% ל-10%, אך האם גם כאב כרוני הורג? אולי לא באופן ישיר, אך בהחלט השלכותיו גורמות למוות. תרופות אופיואידיות (משפחת המורפיום) שניתנו במרשם בארה"ב לטיפול בכאב כרוני ללא התוויה ברורה (כי מעולם לא הוכחו כעוזרות לכאב כרוני) גרמו למוות של מאות אלפי בני אדם בשנים האחרונות. מובן שאדם שסובל מדי יום מכאב ימאס יותר בחייו, ועל כן יש יותר התאבדויות, אך במפתיע גם יותר מחלות לב, נשימה וסרטן.

בעוד תחלואה בקורונה מעוררת אמפתיה כלפי החולים המבודדים, אנשים הסובלים מכאב כרוני לא תמיד זוכים להכרת אמפתיה מכיוון שזו מחלה "שקופה". אלה נשארים מבודדים כמו חולי הקורונה לבסוף כתוצאה מצמצום חייהם כדי להמנע מחוויית כאב.

מגפת הקורונה יצרה נזק כלכלי אדיר כתוצאה מסגירתו כמעט המוחלטת של המשק. מדובר עם זאת בפגיעה מוגבלת בזמן, שנראה את השלכותיה גם בעתיד. בכאב כרוני מדי שנה "אובדות" המון שעות עבודה וכן הטיפולים בו הם לעתים יקרים מאוד. בארה"ב עלות שני אלה ביחד מוערכת בכ-600 מיליארד דולר מדי שנה (3% מהתל"ג).

חולי הקורונה הקלים מטופלים בבית, ואילו הקשים בבית החולים. רב הסובלים מכאב הכרוני יטופלו אצל רופאי משפחה, פיזיותרפיסטים וברפואה משלימה. אחוזים בודדים יגיעו למרפאות כאב או לטיפול פסיכולוגי.

כשאין בידינו תרופות יעילות

אין לנו טיפול יעיל לוירוס קורונה. כשאין טיפול ויש מצוקה נוטים "לירות בחשיכה" ולנסות את מה שיש בארסנל. זה הצליח על 6 חולים – בוא ננסה על כולם. כך קרה גם עם כאב כרוני במאה הקודמת. לא היו (ועדיין אין) תרופות יעילות להקלת כאב כרוני ובטח לא לריפוי כאב כרוני. אמרו שאופיואידים יעילים לכאב סרטני ולכאב אקוטי, אז אולי ננסה גם על כרוני. טענו אז שאחוז ההתמכרות נמוך והתרופה בטוחה, מה שהתברר בהמשך כטעות גדולה. זה לא עבד, כמו שזה לא עובד בקורונה. גם קנביס רפואי למרות כל ההילה התקשורתית לא מרפא מכאב כרוני ומייצר תלות, ואיננו מודעים עדיין לנזקים ארוכי הטווח שבשימוש בו. אם תרופות לא יעילות, מה לגבי פיזיותרפיה וניתוחים? מסתבר שבטווח הארוך, לפחות בטיפול בכאב גב, אין הבדל בין כל שיטות אלה (Deyo 2015).

הטיפול בקורונה ברמת החולה ממוקד בעיקר לאפשר לגוף לעשות את שלו ולהלחם בוירוס בלי לפגוע באדם. ברמה המדינית הטיפול ממוקד בהפרדה בין אנשים כדי לא לייצר יותר הדבקה, אך אין התייחסות כיצד האדם יכול לחזק את עצמו כדי לא להדבק בוירוס. בכאב כרוני מטרת הטיפול היא הפחתת כאב ו"ללמוד לחיות עם הכאב", מה שמתסכל מאוד את המטופלים לשמוע. אין דיבור על ריפוי, או על יכולת הגוף או המח להפחית את רמת הכאב. מעטים יוצאים ממרפאות כאב וחוזרים הביתה ללא תחזוקת תרופות או זריקות קבועות. כל זה הגיוני כי המטרה בטיפול היא לטפל בכאב, אך שוכחים את מי שסובל מהכאב. ההתייחסות היא לתסמין ולא לאדם שסובל ממנו.

פתרון באופק?

אז מה הפתרון לשתי המגפות? לקורונה עוד אין פתרון באופק, אולי ימצאו תרופה או חיסון (אך זה לוקח זמן), אולי הזמן יעשה את שלו. האתגר של מקבלי ההחלטות הוא כיצד להסביר נכון תוך ייצור מינימום הפחדה. בעיקר צריך לשמור על אורך וחוסן נפשי, שכן אלו בהחלט יכולים לעזור לנו להתמודד.

בכאב כרוני המפתח הוא ידע וחינוך. רב האוכלוסיה, והרופאים בכללה, לא יודעים להסביר על כאב. הרב לא יודעים כי כאב הוא תמיד פלט (output) של המח ולא קלט. כאב לא מגיע מהגוף, כי אם אותות סכנה והמח הוא זה שמפרש אותם ומחליט אם לעורר כאב או לא. על כן הפתרון גם הוא צריך להיות דרך המח, להבהיר לו שאין סכנה כדי שיוכל לנהוג אחרת. שתי שיטות הדוגלות בדרך זו היא דרכו של ד"ר סארנו ו-Explain pain. טיפול טוב בכאב כרוני חייב להתייחס לאדם שמאחורי הכאב על כל רבדיו. אמפתיה, הווצרות קשר בטוח והכרות מעמיקה הם תנאים הכרחיים להצלחה. עבודה של כמה דיסיפלינות שונות בשיתוף פעולה תורמת גם היא להצלחת הטיפול. שיטות פסיכולוגיות רבות עובדות עם גוף ורגשות, ביניהן CBT, היפנוזה, SE, ISTDP ו-EFT. טיפול פסיכולוגי בידי מטפל מיומן בעבודת גוף-נפש יכול לרפא את הכאב, ולא בא רק לעזור למטופל לחיות איתו טוב יותר. הדבר החשוב ביותר לשיקום מכאב הוא חזרה לפעילות – גופנית וחברתית, גם אם בהתחלה היא תהיה קצת כואבת וקשה.

אם אתם סובלים מכאב כרוני ועוד לא אמרתם נואש, אתם מוזמנים לפנות אליי ולשמוע כיצד ניתן לצאת ממעגל הכאב.