חזק, פועל מהר ולאורך זמן… הורג

בימים אלה נפתח בקליפורניה משפטן של כמה חברות תרופות בארה"ב (לרבות טבע הישראלית) על הטעיית הרופאים והציבור וחלקן בהתפשטות מגיפת האופיואידים. אופיואידים הם משככי כאבים ממשפחת המורפיום על נגזרותיה. בשנות ה-90 בארה"ב החלו הרופאים בעידוד חברות התרופות לרשום אופיואידים שלא בהתוויתם המקורית. אלה נרשמו עד אז לכאב אקוטי חמור (לרוב בעקבות פציעה או ניתוח) ולכאב ממקור סרטני. חברות התרופות טענו (בשקר) כי הסיכון להתמכרות לתרופות אלה קטן בהרבה ממה שחשבו, והמליצו לרשום את התרופות לכל מי שסובל מכאב כשלב הבא אחרי אקמול ואספירין. הם עודדו את הרופאים להוריד את רמת הכאב של מטופליהם ל-0. חברת התרופות שהובילה קו זה היתה Purdue Pharma שקידמה את התרופה אוקסיקונטין (ראו מודעה). החומר הפעיל אוקסיקודון בתרופה זו קיים גם בתכשירים היותר בשימוש בארץ פרקוסט, אוקסיקוד וטרגין.

אוקסינקונטין היא אחת מהתרופות המנוצלות ביותר לרעה בארה"ב כיום ששיווקה סימן את תחילת המגפה, וזו המודעה שפעלה לקידומה בקרב רופאים – פועלת מהר, לאורך זמן, ניתן בקלות לעלות במינון, בלי סיכון לרעילות של אקמול או אספירין ותוכלו לאפשר למטופליכם לדלג במדרגות בקלילות. נשמע מפתה, לא?

מאז סוף שנות ה-90 מקרי המוות מאופיואידים (מכל סוג, לרבות סמי רחוב כמו הרואין) עלו פי 6. ב-2019 מתו כמעט 50 אלף איש מאופיואידים בארה"ב, כאשר מתוכם כ-14 אלף מתו מתרופות מרשם. ב-23 שנים האחרונות מאז הוכנסה לשוק התרופה אוקסיקונטין מתו בארה"ב בלבד כ-450 אלף איש ממנות יתר של אופיואידים. בשנים האחרונות יש הגבלות משמעותיות למרשמי האופיואידים בארה"ב (לרבות סנקציות לרופאים הרושמים אותם), ואלה גררו בהתאם עליה בצריכת סמי רחוב, מה שלא באמת מאפשר להשתלט על האפידמיה.

אז מה גורם לאנשים להתמכר?

קצת מדע למתעניינים: בנוסיצפציה, התהליך העצבי האחראי לחווית הכאב, האופיואידים עובדים בעיקר ברמת התפיסה (perception). תהליך התפיסה קורה ברמת המח – זה מקבל אות מהגוף ומתייג אותו כמסוכן או לא מסוכן. אם האות נתפס כמסוכן – המח יתריע בכאב. המח מקבל 11 מליון אותות מהגוף כל שניה, אך מסנן את אלה שאינם חשובים לו. האופיואידים גורמים למח לא להתרגש מהאות שאחרת היה רואה אותו כמסוכן. כאשר השפעתם נגמרת המח שם לב לאות שהתעלם ממנו ועלול לייצר כאב חזק עוד יותר. אופיואידים גם גורמים למשתמש בהם לתחושה נעימה יותר עד תחושת אופוריה, בעיקר אם מינון התרופה גבוה למידת הכאב. ככל שנוטלים אותה יותר זמן, אותו מינון כבר לא משפיע מספיק ואז יש לעלותו. כל אלה גורמים לאדם הכאוב להתמכר לתרופה. זה ייצר עסק מאוד מוצלח לחברות התרופות, ואפידמיה שהביאה למקרי מוות מרובים.

אולם, לא כל מי שנוטל אופיואידים מתמכר אליהם. מחקרים אפידמיולוגים שבוצעו במדינות שונות בארה"ב הדגימו ממצא מעניין – אין כל קורלציה (מתאם) בין מספר מקרי המוות מאופיואידים לכמות המרשמים שניתנים. כלומר, מרשמים מרובים לאופיואידים לא מנבאים בהכרח התמכרות או תמותה מוגברת מהם. הסיבה לכך נטועה בגורמי הסיכון למוות ממנת יתר (וכן להתמכרות). נטילה קבועה של מינון גבוה של אופיואידים היא גורם סיכון ברור ומובן. מלבדו, גורמי הסיכון למוות ממנת יתר הם בעיקרם דמוגרפיים ופסיכוסוציאליים – מעמד סוציואקונומי נמוך, חוסר השכלה גבוהה, כליאה בעבר, אבטלה והתמכרות קודמת, וגם גרושים או אלמנים יותר מנשואים, מוגבלים יותר מפעילים וגברים יותר מנשים. כל גורמי סיכון אלה מלבד גברים הם גם גורמי סיכון להפיכת כאב אקוטי לכרוני.

מי שנוטל אופיואידים לאורך זמן "משיג" דווקא אפקט הפוך שבו התרופה גורמת לכאב מוגבר (opioid induced hyperalgesia), אך אנשים ממשיכים ליטול אותן כי הן מפחיתות סבל. לעתים יתארו מטופלים כי הם חווים את אותה רמת כאב ויותר גם לאחר שנים של נטילת התרופה, אבל עם פחות דאגה (מלבד לנטילת המנה הבאה). חברות התרופות ניסו למכור אותן כבטוחות ובעלות אפקט יעיל ומהיר, וזה בדיוק מה שאנשים חיפשו – משהו שייקח מהם את הכאב ומהר, וללא תופעות לוואי אם אפשר.

החלפת הרגל רע אחד באחר

ד"ר ג'ון סארנו טען שבכאב כרוני תפקיד הכאב הוא הסחת הדעת מרגשות קשים שעולים מתת המודע. כך האדם יכול להתעסק בכאב הפיזי ולא להתמודד עם כעס, פחד, עצב, אשמה או בושה שמאיימים על העצמי שלו. גורמי הסיכון להתמכרות לאופיואידים ולהפיכת כאב אקוטי לכרוני הם דומים כי אופיואידים וכאב כרוני מספקים את אותה המטרה – לא להרגיש רגשות קשים. ד"ר סארנו תיאר תופעה של החלפת תסמינים. למשל, כאב חולף ממקום אחד ופתאום מופיע באחר. תופעה זו תקפה גם להחלפת כאב בהתמכרות. מתוך הבנה שכאב כרוני הוא הרגל של המח, מדובר למעשה בהחלפת הרגל רע אחד באחר.

האופיואידים הם התרופות החזקות ביותר שיש לנו כיום להתמודד עם כאב. עם זאת, השימוש בהם צריך להיות מושכל ומותאם לאדם ולמצב. אל לנו "לשפוך את התינוק עם המים" כאשר מדובר בטיפול בכאב עז. התרופות הללו לא נועדו לטיפול בכאב כרוני. על כן, הפתרון הפשוט כביכול הוא לא לרשום אותן מלכתחילה לאנשים הסובלים מכאב כרוני, ולהגביל אותן בזמן לאלה הסובלים מכאב אקוטי. עם זאת, בתור רופאים אנחנו רואים מטופלים הנאנקים מכאבים, וכל רצונינו הוא להקל על סבלם, ועל כן הקושי לא לתת תרופה חזקה לכאב חזק או לא להמשיך אותה אם עדיין כואב.

להגיע לשורש בעיית ההתמכרות

כמו בכל גמילה מהתמכרות, הרחקת הגורם הממכר היא תנאי הכרחי, אך לא מספיק. הגברת הזמינות של התרופה נלוקסון, הנוגדת את השפעת האופיואיד עשויה אולי להפחית מקרי מוות ממנת יתר, אך גם היא לא תפחית התמכרות. כך גם החלפת סם או תרופה מסוכנת בתחליף בטוח יותר כמו מתדון. על מנת לטפל בהתמכרות לאופיואידים עלינו להבין את שורשיה. אלה נטועים לרוב עמוק בילדות. נגיעה בכאב הילדות ובכאב ההווה בליווי מקצועי ממושך עשויה להביא את השינוי המיוחל. כמו כן, דאגה לרווחת ילדים והוריהם כבר היום עשויה למנוע את האנשים הכאובים והמכורים של העתיד.

לצערי, עדיין מרבית העולם מעדיף פתרונות שטחיים, מיידיים עם השפעה מהירה ומבלי לחשוב הרבה קדימה, או במילים אחרות "כיבוי שריפות". החברות לוודאי תפסדנה במשפט, ותשלמנה את הקנס הזניח יחסית לרווחיהן על חלקן בהטעיית הרופאים והמטופלים. אולם, הנזק כבר נעשה – מגפת האופיואידים עוד רחוקה מסיום.

תגובה אחת בנושא “חזק, פועל מהר ולאורך זמן… הורג”

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *