בלוג

חופש מכאב מתחיל משחרור מכבלי המיינד

חג הפסח בעיצומו. כולנו ספונים בביתנו בשל וירוס הקורונה. סיפור חג הפסח מתמקד ביציאה מעבדות לחירות, אך נדמה בימים אלה שחירותנו אבדה. איננו יכולים להתרחק מביתנו ומוטלות עלינו מגבלות נוספות. האם חזרנו להיות עבדים?

כל המגבלות שמוטלות עלינו בימים אלה מקורן בחוץ, אולם המגבלות שאנחנו מטילים על עצמנו מדי יום ביומו, בלי קשר לוירוס הקורונה, מקורן בתוכנו – במיינד (mind – שניתן לתרגם באופן לא מושלם ל"תודעה"). הוא ה"פרעה" שלנו. דוגמאות מהחיים: "אילו רק היה לי… הייתי עושה…", "זה גדול עליי", "זה לא הזמן המתאים", "אחרי החג אתחיל דיאטה…". אנחנו חיים בכלא פנימי של המיינד, ומתמודדים עם "הורה פנימי" שלא מאפשר לנו לשנות הרגלים או את המציאות הפנימית והחיצונית של חיינו.

כאב כרוני הוא סוג של הרגל של המח. יכול להיות שהכאב התחיל מפציעה או סתם התעוררנו איתו ביום בהיר אחד. תחילה אולי היתה לו הצדקה, יתכן ותפקידו היה להגן עלינו מנזק. כאשר כאב נמשך מעבר לזמן הצפוי להחלמה, הוא כבר הופך להרגל, ואין לו שום תפקיד אבולוציוני להגן עלינו. אף אחד הסובל מכאב כרוני לא מעוניין בו, כפי שאף אחד הסובל מאכילת יתר או עישון לא באמת מעוניין להמשיך באותו הרגל. כאב כרוני נוצר מריגוש יתר של המח ומהתקבעות מסלולים עצביים הקושרים פעולות שאינן אמורות להכאיב לכאב.

רבים מהאנשים הסובלים מכאב כרוני חיים עם מוגבלות פיזית המשבשת ומצמצמת את חייהם. הם נמנעים מפעולות שעלולות לעורר כאב. הרופאים אומרים להם שהם צריכים ללמוד לחיות עם הכאב. הם נכנסים למלכודת שאין להם דרך לצאת ממנה – התרופות לא מרפאות, הניתוחים מסוכנים (וגם לרוב לא מועילים לאורך זמן) והרופאים ניצבים חסרי אונים מולם. תקוותם לאט לאט אובדת.

עם זאת, בכל אחד מאיתנו יש גם "משה", קול פנימי, שיודע שאותו "פרעה", המיינד כאמור, שהחזיק אותנו בעבדות, יכול גם לשחרר אותנו ממנה. "משה" שבתוכנו הוא גם ספקן ומגמגם, אך עלינו להקשיב לו וללכת אחריו. על הסובלים מכאב כרוני לקרוא תיגר על אותו "פרעה" ולצאת לחופשי. ד"ר ג'ון סארנו, רופא שיקום אמריקאי, העיר עם התיאוריה שלו את "משה" בעשרות אלפי סובלים מכאב כרוני בעולם. אלה הגיעו בזכותו לריפוי מלא של כאביהם. כל הנדרש לצורך ריפוי, כך גילו, הוא שחרור מכבלי המיינד ושינוי דפוסי החשיבה. נכון, גם לאחר השחרור עדיין "פרעה" יכול לשנות את דעתו, אך ברגע ש"חציתם את ים סוף" דרככם לריפוי מובטחת (ואפילו אין צורך ב-40 שנה במדבר…).

לעוד פרטים על כיצד ניתן להרפא מכאב כרוני אתם מוזמנים לפנות אליי בטלפון, במייל, בפייסבוק או בדף יצירת הקשר.

איך אדע אם אני סובל מ-TMS?

פוסט זה הוא המשך לפוסט "השטח האפור" בין הגופני לרגשי וינסה לעזור להבחין בין כאב ממקור מבני הדורש בירור לבין תסמונת כאב ממקור מתח (TMS) הדורשת התייחסות שונה לחלוטין.

TMS יכולה להתבטא גופנית כמו מחלה ממקור מבני. למשל, אם שבר בחוליה יכול לגרום לכאב עז באיזור הנגוע בגב, גם TMS יכולה. אם פריצת דיסק בצוואר יכולה לגרום לנימול וחולשה ביד, גם TMS יכולה. גם שלשולים חריפים יכולים להגרם ע"י וירוס בטן, אך גם על ידי TMS. על כן, זהו אתגר גדול להבדיל בין TMS לבין מחלה ממקור מבני. בעוד אבחנה של TMS צריכה להנתן על ידי רופא לשלילת בעיה מסוכנת, יש רמזים שמכווינים אותנו לאבחנה של TMS או למקביליה שאפשר לזהות לבד בבית.

אז מה מרמז יותר לכיוון TMS?

  • לא ניתן למצוא הפרעה מבנית אם עברתם את כבר המון בדיקות ולא נמצאה הפתולוגיה הגופנית מאחורי התסמינים שלכם, יתכן והגיע הזמן להפסיק לחפש. לתסמונות מסוימות פשוט אין ממצאים פתולוגים ברקמה, וזה לא אומר שהתסמין בהן הוא פחות אמיתי או מגביל – דוגמת פיברומיאלגיה, כאבי ראש של מתח, כאב גב בלתי ספציפי, מעי רגיז ושלפוחית רגיזה. אלה אבחנות שמתאימות ל-TMS ומקביליו.
  • ניתן למצוא הפרעה מבנית, אך היא אינה מסבירה את התסמינים – יכול להיות שנמצאה הפרעה מבנית, למשל פריצת דיסק בעמוד שדרה מותני. עם זאת, התסמין, למשל הקרנה לרגל שמאל בקדמת הירך, אינו תואם לפתולוגיה, למשל עצב S1 שנלחץ שאמור להקרין מאחור ולכף הרגל. תסמינים דו-צדדיים הם תמיד יותר מחשידים ל-TMS. הנטייה של הרופאים היא לייחס כאב לאבחנה מבנית, לעתים אפילו בלי בדיקת התאמה בין ממצא הדמייתי לממצאים בבדיקה הקלינית.
  • התסמינים הם כרוניים – כאב כרוני כפי שכבר מתואר פה באתר היא אינה מחלה של איבר, אלא הפרעה של המח. על כן, כאב כרוני בכלליות מכוון יותר לאבחנה של TMS.
  • התסמינים קשורים באירוע חיים סטרסוגני או מוחמרים בסטרס – תסמין שהתפתח לאחר מוות של אדם קרוב, מריבה קשה בבית או אפילו בעליית דרגת לחץ בעבודה מחשיד יותר ל-TMS.
  • התסמינים קשורים לזמן מסוים או למקום מסוים – אם שלשולים תוקפים כל פעם שאדם נכנס לעבודה, אך לא מופיעים כלל בבית, או אם כאב הגב מופיע כפעם בשנה סביב האזכרה לאב שנפטר – זה מכוון ל-TMS.
  • התסמין הופיע אצל אדם אחר ואז אצלך – אם אדם פוגש חבר או מכר עם כאבים מסוג מסוים ואז התחילו אצלו כאבים דומים (כלומר "נדבק") – זה מתאים ל-TMS.
  • התסמין מופיע לאחר פעולה ונמשך זמן רב – ב-TMS פעולה "לא נכונה" גורמת לתסמינים שיכולים להשאר לאורך זמן, וזהו דבר שחוזר על עצמו. למשל, כל פעם שמישהי יוצאת לצעידה של קילומטר או יותר כואב לה הצוואר במשך יומיים.
  • התסמין קורה בהקשר של קונפליקט פנימי – אשה אשר חיה כל חייה עם בן זוג שאינה סובלת וכעת נזקקת לסעוד אותו לאחר ששבר את צוואר הירך מפתחת כאב עז בכתף. מצד אחד, היא שונאת לסעוד אותו, ומצד שני היא יודעת שלא יוכל להסתדר בלעדיה. כאב זה מחשיד יותר ל-TMS.

אדגיש כי כל אחד מסעיפים אלה לבד אינו מספיק כדי לקבוע שאדם סובל מ-TMS ורבים מהם יכולים להתאים גם למחלות שאינן TMS. למשל, גם פסוריאזיס ומחלת מעי דלקתית מוחמרות בסטרס וגם שפעת קורה יותר בזמנים מסוימים בשנה.

אם אתם סבורים שאתם סובלים מ-TMS, זכרו כי זוהי בעיה הפיכה לגמרי וניתן לטפל בה תוך זמן יחסית קצר וללא טיפול תרופתי. לפרטים נוספים צור עמי קשר טלפונית או בדף יצירת הקשר.

"השטח האפור" בין הגופני לרגשי

אני נשאל הרבה כיצד אני מבדיל בין כאב ממקור מבני (רק גופני) ל- Tension Myoneural Syndrome (כאב ממקור רגשי, או בקיצור TMS). זוהי אכן משימה לא פשוטה. אדון בכך בפוסט זה ובפוסט הבא. אדגיש ראשית כי כל אבחנה כזו או אחרת צריכה להנתן ע"י רופא כדי לשלול סיבה מסוכנת לכאבים.

אבל דוקטור, הכאב שלי הוא אמיתי

חשוב לומר זאת שוב ושוב – כל כאב, לא חשוב מה המקור שלו, הוא אמיתי מאוד. העוצמה שלו, בניגוד למה שנהוג לחשוב, אינה עוזרת להחליט אם הכאב הוא ממקור גופני-מבני או רגשי. אדם יכול להגיע לחדר מיון עם סכין תקועה בגבו עם כאב קל בלבד, ולעומתו אדם אחר יכול לסבול מכאבי גב עזים משתקים ללא הסבר גופני-מבני מספק.

חשוב גם להדגיש שכל כאב, לא חשוב מה המקור שלו, כולל בתוכו מרכיבים גופניים, רגשיים וקוגניטיבים (במידה והאדם בהכרה). נניח שאצן למרחקים ארוכים שובר את קרסולו במהלך הריצה – לכל הדעות זהו כאב ממקור גופני ברור. עם זאת, הרגשות והמחשבות שלו בעקבות הכאב בהחלט יכולים להשפיע על תחושת הכאב. האצן יכול להרגיש כאב קל או אפילו לא להרגישו כלל עד תום הריצה, כי מחשבותיו ממוקדות כעת במטרה שהיא סיום הריצה והוא לא אחוז חרדה מכאב קל ברגל. לעומת זאת, כאב ראש ממקור מתח (tension headache), שנגרם על ידי מתח נפשי ומחשבות מטרידות, מתבטא במתח בשרירי הראש והצוואר שגורמים לכאבי ראש. כלומר, הפיזי משפיע על הרגשי והקוגנטיבי, ולהפך, וכולם מתקיימים בו זמנית בכל אדם כאוב בהכרה מלאה.

על הספקטרום

ניתן לומר שבסיווג מקור הכאב יש ספקטרום שנע בין פיזי מובהק לנפשי מובהק, כאשר הכאב עצמו תמיד כולל תמהיל של שניהם. בעוד שבר, נקע ודקירת סכין הם דוגמאות למקור פיזי מובהק לכאב חריף (אקוטי), והתקף חרדה הוא דוגמא למקור נפשי מובהק לכאב חריף (ולתסמינים פיזיים אחרים), יש "שטח אפור" מגוון באמצע. ב"שטח האפור" הזה נכנסות:

  • מחלות מערכתיות הגורמות לכאב כתוצאה מדלקת: דלקת מפרקים שגרונית, מחלת קרוהן, דלקת חוליות מקשחת, טרשת נפוצה ועוד
  • אבחנות מבניות שמיוחס להן כאב, אך קיימות גם כממצא רנדומלי באנשים ללא כאב: פריצת דיסק, קרע במניסקוס, קרע בשרירי הכתף, דורבן בכף הרגל, אנדומטריוזיס ועוד
  • אבחנות של כאב עם שינויים גופניים גלויים לעין, אך ללא מקור ברור: תסמונת כאב מקומי כרוני (CRPS)
  • אבחנות של כאב ללא ממצא פתולוגי רקמתי וללא מקור ברור: פיברומיאלגיה, כאב ראש ממקור מתח, תסמונת המעי הרגיז, תסמונת שלפוחית רגיזה, כאב אגן כרוני ועוד
  • כאב פנטום – כאב באיבר שאינו קיים
השטח האפור

הנטיה של מטופלים ומטפלים היא להפוך את אותן אבחנות של "שטח אפור" לתופעות שהן 100% גופניות. זוהי נטייה מובנת מאוד שכן נוח יותר למטופל לחשוב שלנפש אין חלק בהווצרות התסמין, וכן יותר נוח למטפל לטפל בבעיה שהיא גופנית טהורה, ולא לגעת בנושאים נפשיים. הסברה הנסתרת של המטפל ושל המטופל היא שפתרון כאב ממקור פיזי הוא פשוט ומהיר יותר מפתרון כאב ממקור רגשי. במקרים רבים של כאב כרוני סברה זו מתבררת כשגויה. ד"ר סארנו הדגים כי שינוי התובנה למקור הכאב, כלומר שכאב שנתפס עד כה כמבני הוא למעשה ממקור רגשי, יכולה לרפא אותו תוך זמן קצר. לעומת זאת, נסיון לטפל בכאב כרוני באמצעים פיזיקליים או תרופתיים נדון לעתים קרובות לכשלון, והוא לכל היותר שומר את הכאב על "אש קטנה", אך לא מרפא אותו.

בפוסט הבא אדון לעומק במאפיינים המכוונים את האבחנה ל-TMS.

הכל מתחיל מזרע שנטמן

השבוע חגגנו את ט"ו בשבט בו נהוג לצאת לנטיעות. לעתים אנו שוכחים כי כל עץ היה פעם זרע ושתיל קטן. אם נכחתם בהרצאותיי, גלשתם באתר או קראתם את ספריו של ד"ר ג'ון סארנו כנראה שנטמן זרע במוחכם. מנסיוני אני רואה כי לזרעים מסוג זה לוקח לעתים זמן רב לנבוט. הסיבות מגוונות –  הקרקע אינה פוריה, זהו לא הזמן הנכון לנטיעה או שאין עדיין נסיון או בטחון בגידול עצים. יתכן והזרע נטמן בעונה הלא נכונה, יתכן ונטמן ליד עץ או צמח אחר ש"לוקח לו" את כל ההזנה, יתכן שהיינו צריכים קודם כל להנביטו בנפרד טרם שתילתו או שפשוט בחרנו לא להשקותו כעת. לא חשוב מהי הסיבה – כדאי להניח את הביקורת העצמית בצד.

כשמבשילים התנאים

החדשות הטובות הן שהזרע כבר נטמן, ולרוב ישאר שם במוחכם. גם אם הרעיון של ד"ר סארנו נשמע מעניין ונכון בפעם הראשונה הריפוי מכאב ירגיש עוד רחוק. לעתים, בשלב הראשון של הטמנתו בקרקע תרגישו שהוא לא נכון עבורכם, אלא עבור מישהו אחר שאתם מכירים. יהיו כאלה שמיד ישקו את הזרע ויזכו לתוצאות בדמות ריפוי מהיר של כאביהם, אך הם אינם הרוב. הרוב ישכחו מהזרע שנטמן ורק לאחר תקופה של חודשים או שנים יזכרו בו שוב. אז אולי הקרקע תתאים יותר לגידול, ינוכשו העשבים השוטים סביב ותפרס השקיה סדירה. בקיעת הניצן תסמן כי התחלת התהליך. אז אולי יחזרו לספר של ד"ר סארנו, אולי אפילו יחפשו עזרה מקצועית ממני או מאחרים. כיצד הדבר הקטן והשברירי הזה אמור לגדול להיות עץ? האמונה, התקווה והתעוזה ינחו להמשיך במלאכה. הכאבים ישתפרו וכך הניצן יקבל עוד ועוד הזנה, יגדל ויתחזק.

אם הרעיון של ריפוי כאב כרוני דרך ידע ועבודה עם רגשות ומחשבות קורץ לכם, ואתם חושבים שאתם מסוגלים לעבור תהליך כזה – אל תחכו. התחילו להשקות את הזרע כבר היום, והוא עוד יתפתח לשתיל ולעץ, יתכן שמהר ממה שצפיתם. גם לאחר שנים רבות של כאב כרוני יכול להתחולל שינוי מהיר. הכל מתחיל בתודעה. אם אתם זקוקים לליווי – אני אוכל להיות שם עבורכם. אם הזרע טרם נטמן – אנא קראו עליי ועל ד"ר סארנו ובדקו את הרעיון מאחורי TMS. אולי הקרקע שלכם כבר מוכנה לזריעה.

ט"ו בשבט שמח, ושתמיד נהיה בצמיחה ובהתפתחות!

מהפכות לא קורות ביום אחד

"בעיות עיקשות תמיד דורשות שינוי פרדיגמה"

Jamelle D. Sanders

בשנת 1847 גילה ד"ר איגנס פיליפ זמלווייס, רופא הונגרי צעיר שעבד בוינה, תגלית מהפכנית. הוא שם לב שהתמותה בקרב נשים שיולדו במחלקת אחיות נמוכה משמעותית לעומת נשים שיולדו במחלקתו על ידי רופאים וסטודנטים לרפואה. התקופה היתה שונה – תמותת יולדות היתה בשגרה, וטרם ידעו על קיומם של חיידקים. הדעה הרווחת אז היתה שמחלות מגיעות מ"מיאזמה" – "אויר רע". ד"ר זמלווייס הבין כי ההבדל המרכזי בין המחלקות היה שהאחיות היו במחלקתן כל העת, ואילו הרופאים והסטודנטים חזרו מניתוחים ומדיסקציות של גופות. ד"ר זמלווייס הסיק את המסקנה שחומר על ידיהם של הרופאים הוא זה שגורם למחלה, וציווה על שתי המחלקות לשטוף ידיים לפני לידות. תמותת היולדות בשתי המחלקות ירדה באופן דרמטי. הוא פרסם את ממצאיו שהיו בגדר מהפכניים באותה תקופה, אך לא היה לו הסבר מדעי מספק מדוע שטיפת ידיים עובדת. קהילת הרופאים באירופה ובארה"ב סירבו לקבל את ממצאיו. בחלק מן המקומות, רופאים אוימו כי אם ישטפו ידיים הם יוחרמו מהקהילה הרפואית. בבסיס הסירוב לקבל את התיאוריה החדשה עמד הסבר פיזיולוגי מקובל אחר באותה תקופה, אך למעשה בעיקר עמד הקושי האנושי לשנות פרדיגמות. ד"ר זמלווייס הוקע מהקהילה הרפואית, וסיים את ימיו בבית חולים פסיכיאטרי. כעשרים שנה לאחר מותו התגלו החיידקים, ורק כמאה שנה לאחר מותו החלו ליישם באופן נרחב את מה שגילה.

בשנת 1986 פרסם ד"ר ג'ון סארנו את ספרו הראשון Mind Over Back Pain (לא תורגם לעברית). הוא זכה לתהילה מפי רבים, ואף הביא לריפוי אנשים דרך קריאת הספר בלבד. הקולגות שלו, לעומת זאת, לא פרגנו כלל וכלל. תגליתו המרעישה כי מרבית כאבי הגב (ובהמשך הוכללו גם כאבים נוספים) קשורים לרגשות עזים המודחקים בתת-המודע לא שינתה דבר בטיפול הרפואי המקובל בכאבי גב. התיאוריה סתרה את מה שחלק עדיין סוברים – כי מקור רב כאבי הגב הוא בשינויים ניווניים בעמוד השדרה. המוגבלות עקב כאב גב כרוני כבר היתה בעליה בשלב זה, ולא היו (ועדיין אין) פתרונות טובים למגיפה הזו. מבקריו של ד"ר סארנו טענו כי התיאוריה שלו לא מגובה במחקר ועל כן לא ניתן להתייחס אליה ברצינות. ד"ר סארנו אכן מיעט בפרסומים. לעומת זאת, רבים מן הטיפולים האחרים בכאבי גב גם הם לא מגובים במחקר תומך, או לכל היותר ידוע שהם לא מועילים יותר מפלצבו. גם כיום כאשר קיים גיבוי מחקרי לרעיונותיו של ד"ר סארנו, עדיין יש התעלמות של המערכת הרפואית מדרך ריפוי זו.

מהמאה ה-17 ועד ימינו

תגליותיו של ד"ר סארנו חותרות תחת הדעה הרווחת שגוף ונפש הן יישויות נפרדות. הפילוסוף רנה דקארט היה הראשון להגות את הרעיון הזה במאה ה-17, והגישה הדואליסטית שלו אומצה היטב ע"י הממסד. אם אדם סובל מכאבים גופניים, לרוב הוא יחפש לכך סיבה גופנית, וילך לרופא שיבדוק אותו ויטפל בגופו. לעומת זאת, אם אדם סובל ממצוקה נפשית מרבית הסיכויים כי לא יבחר לשתף אותה עם רופאו, אלא רק אם ישאל עליה ספציפית. אולי יפנה לפסיכולוג או פסיכיאטר, אך אלה לעתים קרובות לא ישאלו אותו על החוויה הגופנית שלו או יקשרו אותה לחוויה הנפשית. ניתן לומר כי הגישה הדואליסטית השפיעה על מגוון המקצועות שעוסקים בגוף ובנפש. בעוד רבים התריעו על בעיית ההפרדה (לדוגמא – ד"ר ג'ורג' אנגל, אבי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי) אף אחד לא הביא אותה לפתרון יישומי המוני כמו ד"ר סארנו. בזכות ספריו והרצאותיו נרפאו עשרות אלפי מטופלים מכאבים כרוניים מסוגים שונים.

"לתת גב" לתיאוריה

ד"ר סארנו טען מאז ומתמיד כי ההוכחה לתיאוריה שהגה היא שאנשים רבים נרפאים בזכותה. כנראה שזה לא מספיק. כדי שתיאוריה מהפכנית עכשווית תהפוך להנחיות קליניות מקובלות, צריך כיום גוף מחקרי גדול (אך מי יממן אותו? כנראה שלא חברות התרופות) וצריכות לחלוף שנים רבות. אני מקווה שנראה את התיאוריה של ד"ר סארנו מיושמת ומקובלת בידי הקהילה הרפואית עוד בימינו אנו. בינתיים, אנחנו יכולים אחד-אחד להיות ההוכחה החיה שהתיאוריה של ד"ר סארנו עובדת. על מנת לחוות את הריפוי של ד"ר סארנו יש להתחיל באימוץ תפיסותיו. זהו צעד לא פשוט עבור חלק מן הסובלים מכאב, אך אלה המוכנים לצעוד בדרך זו עשויים לחוות שינוי עמוק שיתבטא לא רק בהפסקת הכאב, אלא גם בהתפתחות ובצמיחה אישיים.

האם צריך "ללמוד לחיות עם הכאב"?

"יש לך כאב כרוני, הוא לא ייעלם, אז אתה צריך ללמוד לחיות איתו"

משפט זה בנוסח כזה או אחר, או אפילו שלא נאמר מפורשות אלא נרמז מאחורי המלל, מוכר מאוד לסובלים מכאב כרוני. היום סבורים חלק מהרופאים כי כאב כרוני היא מחלה בפני עצמה. מחלה רפואית (disease) מוגדרת על ידי קיום של שינויים פתולוגים בגוף. רוצים להגדיר כאב כרוני כמחלה כי היא יוצרת שינויים במח. טענתי היא כי כאב גם בצורתו הכרונית הוא עדיין תסמין. הוא עדיין התראה (שגויה) של המח שמשהו לא מתנהל כשורה. להגדיר כאב כרוני כמחלה דומה להגדרת שיעול כרוני כמחלה. שיעול הוא תסמין וצריך לברר את הסיבה לו. כאשר מגדירים כאב כרוני כמחלה (כרונית), אנחנו הרופאים מנסים לדכא את התסמין במקום למצוא ולטפל בשורש שלו

כבר כמעט לא מרפאים מחלות

אנחנו נמצאים בעידן של מחלות כרוניות, מחלות שלא ניתן להחלים מהן. יש הטוענים כי זה קשור לתוחלת החיים אליה הגיע האדם המודרני. יש שיגידו כי זה קשור לגורמים סביבתיים כמו מזהמים למיניהם. אחרים יטענו כי זה קשור לתעשיית התרופות שמרוויחה מכרוניות, ועל כן מגדירה תסמינים כמחלות. עם זאת, אין החולקים על כך שהרפואה כיום מטפלת ביותר מחלות כרוניות מאי פעם, לדוגמא: סוכרת, מחלת ריאות חסימתית כרונית, אסתמה, סינוסיטיס כרונית, מחלת החזר קיבתי-ושטי (רפלוקס), מחלות אוטואימוניות כמו זאבת (לופוס), ספחת (פסוריאזיס) ומחלת קרוהן. לרבים מהמחלות הללו יש טיפולים יעילים, אך אלה רק ישמרו את המחלה לא פעילה, ולא ירפאו אותה. הרופאים, אם להודות על האמת, אינם מרפאים רבות מן המחלות כיום, אלא "מנהלים" אותן.

אין לנו תרופות מספיק טובות

כך הוא המצב גם בכאב כרוני – הרופא עוזר למטופל "לחיות עם הכאב", מתוך השלמה שהכאב הוא שם כדי להשאר. בניגוד למחלות כרוניות אחרות, בכאב כרוני אין לנו תרופות יעילות במיוחד. התרופות המוצלחות ביותר הן אלה העובדות על המח (שהוא כאמור מקור הכאב הכרוני) – סימבלטה, ליריקה, אלטרול וכמובן קנביס, אלא שלכל אלה יש תופעות לוואי ויעילות מוגבלת. הן אינן מרפאות, אלא רק מדכאות את הכאב או מפחיתות את הצימוד שלו לסבל. בהפסקתן הכאב יחזור ואף יחמיר. שאר התרופות, בעיקר אלה ממשפחת האופיאטים (מורפיום ודומיו) כלל לא נועדו לכאב כרוני, והן יכולות אף להחמיר אותו בשימוש ממושך.

גם רוב הטיפול הפסיכולוגי סביב כאב נועד כדי שהמטופל יחיה יותר טוב עם הכאב שלו. טיפול קוגנטיבי-התנהגותי (CBT) בכאב כרוני, למשל, נועד לשנות את ההתנהגויות והמחשבות סביב הכאב. בעוד במחקרים הוא מראה כי הוא מגביר את התפקוד, לרוב הוא לבדו אינו משנה משמעותית את רמת הכאב. טיפול בקבלה ומחויבות (ACT) בכאב כרוני נועד לבחון את הערכים החשובים למטופל ולערער על ערבוב הזהויות של האדם עם הכאב. דוגמא לשאלה שעשוי מטופל להשאל בטיפול זה – "נניח שהכאב כאן להשאר, איך תרצה להמשיך את חייך? מה חשוב לך?" זוהי אכן שאלה מאוד חשובה, שעשויה לגרום להפסקת המלחמה בכאב ולפקיחת עיניים לדברים שמעבר. עם זאת, התהליך לא בהכרח יפחית או יפסיק את הכאב, אלא בעיקר יעודד חזרה לתפקוד. חזרה לתפקוד היא חשובה ומבורכת ולעתים היא אף ההתחלה של השינוי, אך בשורה התחתונה כולם רוצים לחיות ללא כאב.

כאב כרוני הוא בר-ריפוי

כאב כרוני הוא אינו גזירת גורל, ולא צריכים לחיות איתו ולמות איתו. הוא תסמין (ולא מחלה) שעומדת מאחוריו סיבה – הווצרות מסלולים עצביים במח. כפי שהוא נוצר, כך ניתן בדרך ההפוכה לרפא אותו. לכולנו יש "ארון תרופות" רחב בתוך המח. המח מפריש חומרים משככי כאבים וחומרים המייצרים עונג והנאה. המח גם יודע היטב לדכא אותות מהגוף כאשר הוא סבור שהם אינם רלבנטים להשרדותנו. כל שעלינו לעשות הוא למצוא את המפתח ל"ארון" – לתרגל את המח לייצר חומרים אלה וללמד אותו אלו אותות רלבנטים ואלו לא. תהליך זה עלול לקחת זמן, אך לאחר ה"תכנות מחדש" נוכל להתחיל חיים חדשים ללא כאב. גם אם יופיע הכאב בהמשך לא נעמוד מולו חסרי אונים, כי ה"תרופה" כבר זמינה אצלנו לשימוש מיידי.

הימנעות, בעד או נגד?

הימנעות היא אחד מהמרכיבים המשמעותיים בהפיכת כאב לכרוני. כבר תואר בפוסט קודם כיצד מחשבות שעולות בעקבות כאב מובילות לפיתוח אסטרטגיה כיצד להמנע ממנו. אנחנו מחפשים את התנוחה הנכונה לעמוד או לשבת, הדרך הנכונה ללכת, איזה נעליים לקנות, איך להתכופף בצורה שלא תכאב, איך לשכב במיטה ואיך לקום ממנה, איזה מתיחות צריך לעשות ומתי, באיזה אמצעים אורתופדים להעזר (מדרסים, חגורות גב, ברכיות), מה לאכול או לא לאכול ועוד. ישנן אינספור דרכים להמנע מלעורר כאב, אך האם כל אלה יעילות? התשובה היא שלילית במרבית המקרים. דווקא המטופלים שנמנעים כבר שנים – מצבם לא הולך ומשתפר, ואף להפך.

בעוד שלהימנעות ככלל יש מרכיב השרדותי-אבולוציוני, הימנעות המתרחשת במטופלים עם כאב כרוני היא לרוב בעלת פוטנציאל נזק. זה מתחיל בהימנעות קטנה, הכאב מתמשך ואז הסובל "ינפה" עוד ועוד פעילויות שמסבות לו הנאה החוצה מחייו – הרמת הילדים כבר לא באה בחשבון, כבר לא יוצאים עם חברים כי אולי יתפרץ כאב, נמנעים ממזונות שעלולים לעורר את המיגרנה, ולא יוצאים לטיול כי אולי לא יצליחו לסיים אותו על הרגליים. לאט לאט חייו של הסובל מכאב כרוני מצטמצמים עוד ועוד.

וליין ולינטון (Vlaeyen & Linton, 2000) תיארו את "מעגל הפחד-הימנעות". במעגל זה טריגר כואב מעורר חווית כאב. הסובל מהכאב עושה לו קטסטרופיזציה (חשיבה על תרחישים גרועים במיוחד, למשל "הגב שלי מתפרק" או "יכול להיות שלעולם לא אחזור לתפקוד מלא"), זו בתורה גורמת לתגובת פחד ("אני פוגע בעצמי"), הפחד גורם להימנעות ("אפסיק להרים דברים כבדים") ולעוררות יתר (גם התכופפות קלה שלא היתה מכאיבה פעם כעת מכאיבה), אלה מובילים לניוון מאי שימוש, לדכאון ולמוגבלות שבפידבק שלילי רק מגבירים עוד יותר את הכאב, וחוזר חלילה. פחד מתנועה נקרא בעגה המקצועית קינזיופוביה ובמחקרים רבים על כאב גב תחתון קינזיופוביה מנבאת את רמת המוגבלות של כאב הגב וכן את סיכויי הפיכתו לכרוני (למשל Swinkels-Meewisse, 2006).

כשמערכת העצבים בדריכות תמידית

עוררות יתר או דריכות יתר (hypervigilance) היא תוצאה של הימנעות וגם גורמת להימנעות. נניח ואדם סובל מאוד מרעש, והוא מחליט לגור בבית שקט, אטום לרחשי החוץ, עם מזגן שקט, אשה שקטה וילדים שקטים. אם בבית כזה נופל עט מהשולחן זה יעורר בו תגובת בהלה, מה שלא היה קורה כלל לו אותו עט היה נופל בבית רגיל. גם אם יבחר לצאת מביתו השקט, רעשי הכביש והאנשים סביב יהיו פחות נסבלים. ההימנעות שלו מרעש גרמה לו להיות רגיש יותר גם לרעשים הקטנים ביותר. זה בתורו יכול לגרום לאדם ליותר הימנעות, למשל להמנע מלהניח עטים על השולחן ולהסתגר בבית.

כך קורה גם בכאב – אם אדם ינסה לחיות חיים "סטריליים" מכאב וימנע מכל מה שעלול לגרום לכאב, אזי עלול לקרות דווקא הדבר ההפוך – כל גירוי קל שלא אמור להכאיב – יכאיב לו. הסיבה לכך היא כפולה – גם הסביבה ה"סטרילית" מכאב מדגישה כל תחושה שעלולה להתפתח לכאב (כדוגמת העט שנפל שלרוב האדם לא היה מתרגש ממנו), ושנית – הפחד מהכאב שיגיע גורם לאדם להיות יותר ערני לתחושות הגוף שלו, וכך מגביר אותן. מדי שניה יש המון מסרים המגיעים למח מהגוף, ואילו המח מסנן את אלה החשובים מול אלה שכלל לא יעלו למודעות. ציפייה לסכנה (או במילים אחרות – דריכות) "מרחיבה את חרירי המסננת", וכך מורידה את סף הכאב.

עימות עם הטריגרים לכאב

חלק בלתי נפרד מתהליך טיפול בכאב כרוני הוא עימות עם הטריגרים לכאב- אותם דברים שאנחנו סבורים שמעוררים אצלנו כאב, אם קיימים כאלה. טיפול התנהגותי שכזה חייב להיות מלווה ע"י תהליך מקביל של שינוי תפיסתי על משמעות הכאב והפחתת הפחד (שיתוארו בפוסטים בעתיד). למשל, אם אדם חושש מהתכופפות או הרמת משא כבד, חלק מהטיפול יהיה הרמה משאות מהרצפה בהתכופפות מהמותן. אם אשה חוששת לאכול שוקולד (ממנו נהנתה מאוד בעבר) כדי לא לעורר מיגרנה, חלק מהטיפול יהיה אכילת שוקולד. ההצלחה הראשונית תהיה קודם כל העימות עם אותם טריגרים שוב ושוב, לא חשוב כמה כאב יצוץ במהלכם או לאחריהם. לעתים קרובות המתנסים בעימות עם הטריגרים מופתעים לטובה. למשל, אדם שכאבי הרגליים שלו הוחמרו באופן קבוע לאחר הליכה של חמש דקות עודד להמשיך ללכת גם לאחר שהוחמר הכאב תוך חיזוק כי הוא אינו מזיק לעצמו. למרבה הפתעתו, הוא שם לב שהכאב שב לרמתו הבסיסית כמו במנוחה לאחר עשר דקות של הליכה ונשאר באותה רמה גם כשהמשיך ללכת עוד. לולא היה מעז והולך מעבר לחמש הדקות הללו הוא מעולם לא היה יודע את זה.

למרבה המזל, ניתן לצאת מאותו מעגל פחד-הימנעות שתואר קודם (ראו את צידו הימני). אם נפחית את רמת הפחד והקטסטרופיזציה סביב הכאב ונתעמת עם הטריגרים, המח יבין שאין סכנה ממשית, הוא יפסיק להדליק את נורות האזהרה, וכך בהדרגה הכאב יפחת ויעלם.

מחשבות על כאב

כאשר אני שואל אנשים מהו כאב עבורם הם מתקשים להסביר. "נו, זו תחושה כזאת לא נעימה," חלק יאמרו. חלק ינסו לתאר אותה בדימויים "זה כמו סכין", "תחושת שריפה", “כאילו מישהו כרך רצועה מסביב ה…" וגם "כזה שבא לך למות". לרבים קשה לתאר את הכאב שלהם במילים וכשאני שואל לאיכות הכאב תשובתם תהיה "כואב". לעומת הדלות בהסבר על איכות כאב, הדיבור הפנימי ברגע שצץ כאב הוא עשיר ביותר.

חשבו לרגע כאילו קרה לכם התרחיש הבא: אתם יורדים במדרגות ופתאום נוחתים עם רגל שמאל על מדרגה נמוכה משציפיתם. אתם שומעים קול פצפוץ ("קנאק") מעקב שמאל ומיד מרגישים כאב חד בוקע משם. אלו מחשבות עולות במוחכם?
המחשבות שרוב האנשים מעלים בדעתם בתרחיש מעין זה הן – "איך פספסתי את המדרגה?", "נראה לי ששברתי את העקב", "איזה דפוק אני", "כמה זמן זה יימשך?", "אני ממש חייב לסיים את הפרויקט בעבודה… איך אני אסתדר?", "אני חייב לראות רופא", "אני צריך להזהר לא לדרוך על הרגל ולהחמיר את מצבי", "אני צריך עזרה". לעומת זאת יהיו את האנשים שיחשבו "זה כלום, זה סתם קנאק רגיל", "עוד כמה צעדים והכאב יחלוף", "זה כבר קרה לי בעבר והמשכתי ללכת".

חוקרת אוסטרלית בשם סמנת'ה בונזלי (Bunzli et al, 2017) חילקה את המחשבות על הכאב לפרשנות שלי למה שקרה ("יש לי שבר"), למה שיקרה ("אני אשכב עם גבס במיטה"), למה זה קרה ("חוסר תשומת לב שלי"), משך הזמן הצפוי עד החלמה ("אני אהיה מושבת לשבועיים לפחות") ואם ואיך אני אצליח לשלוט בכאב ("אני צריך לא לדרוך על כף הרגל"). נוספות על כך מחשבות אשמה, ביקורת עצמית, ביקורת על הסביבה ועוד.

תופסים (ב)ראש

למרות שלא כל המחשבות הללו עולות למודעות – הן כולן משפיעות על תחושת הכאב שלנו. לכאב מתלוות תמיד מחשבות ורגשות. לאלה יש תפקיד חשוב בפרשנות ובתפיסת הכאב במח (perception), ולפיכך הן בהכרח ישפיעו על תחושת הכאב. אנחנו נוטים לייחס כאב לאיבר או לאיזור בגוף, כי אכן שם הוא מורגש. עם זאת ובניגוד למה שהורגלנו בשפה – כל הכאב מקורו במח. עד הגעת האותות העצביים מהיקף הגוף או מהאיברים הפנימיים למח עדיין אין כאב. יכולה להיות רתיעה מגורם מסוכן עוד לפני שמרגישים כאב (מדובר בהבדלים של מיקרו-שניות), תהליך רפלקסיבי שקורה עוד בחוט השדרה, לדוגמה – רתיעת יד מתנור לוהט.

הכאב, לעומת זאת, הוא תוצר של המח לאחר קבלת כל האותות מהגוף, עיבודם והבנת המשמעות שלהם. פרשנותו של המח יכולה להיות מדויקת, אך לעתים קרובות גם מאוד מוטעית. המחשבות משפיעות על פרשנות המח לחיוב או לשלילה. אנשים הנוטים למחשבות קטסטרופליות, למשל, יסבלו יותר מכאבים לעומת אנשים המתייחסים לדברים יותר בקלות. כך למעשה מחשבה שגויה שנגרם נזק לאיבר יכולה לעורר כאב עז למרות שהאיבר לא ניזוק כלל.

חוויות עבר של האדם קשורות מאוד לתחושת הבטחון שלו בזמן פגיעה וכן לפרשנות של המח. לנגר, למשל, יכאב פחות בדפיקת פטיש על אצבעו לעומת אדם מן השורה. זה קורה לא כי אצבעותיו יותר עמידות, אלא כי הוא חווה דפיקת פטיש על אצבעותיו מספיק פעמים כדי לדעת מתי היא באמת מסוכנת. במחקר מאוניברסיטת קורנל (Simotas et al, 2005) נמצא שרק מיעוט (8%) מנהגי מירוצים סבלו מכאבי צוואר כרונים, למרות שהם חווים התנגשויות מרובות ומהירות. ההתנגשויות הן חלק מעבודתם של אותם נהגים, ועל כן הן נתפסות כפחות מסוכנות והם סובלים מכאבים פחותים וקצרים יותר, ורובם אינם סובלים מכאבי צוואר כלל. לעומת זאת, באוכלוסיה הכללית התנגשות כלי רכב אינה שכיחה ועל כן נתפסת כסכנה, ואכן שכיחות כאבי הצוואר הכרוניים לאחר תאונות רכב עם התנגשות מאחור היא גבוהה יותר.

כשלא מוצאים הגיון בכאב

לפי בונזלי, המחשבות סביב הכאב מייצרות אסטרטגיה להתמודדות עמו – לגרום לו להפסק ולוודא שלא יחזור. אם הכאב קרה לי בירידה במדרגות, אולי מוטב שאשתמש מעתה במעלית, אולי כדאי שאלך בנעל גבוהה כדי לשמור על כף הרגל שלי, ובהחלט כדאי שאפסיק להסתכל בטלפון תוך כדי הליכה. האסטרטגיה יכולה להצליח ואז אאמץ אותה גם בהמשך. אם האסטרטגיה נכשלה, לעומת זאת, אנסה אחרות (למשל פיזיותרפיה). ככל שבוצעו נסיונות רבים יותר ולא נמצא הגיון בכאב שלא פוסק, התגובות אליו הופכות רגשיות יותר, ולרב מערבות פחד וכעס. המח יתפוס רגשות אלה כסכנה גדולה יותר, וכך במעגל פידבק שלילי– רק יגביר את הכאב.

כיצד ניתן לצאת מהמעגל הזה? ראשית יש לשים לב לאמונות ולמחשבות שלנו על הכאב. עלינו לשים לב גם לרגשות שעולים בעקבותיהן. הבנת מנגנון הכאב הכרוני הוא משמעותי ביותר לריפוי. בכאב כרוני, הכאב אינו נובע מפגיעה ברקמה, אלא בריגוש יתר של מערכת העצבים המרכזית (central sensitization). הטיפול יתבצע דרך שינוי דפוסי החשיבה, ויסות הרגשות שעולים כתוצאה מהמחשבות, וחזרה הדרגתית לפעילות מלאה. כך האדם מקבל חזרה שליטה בגופו ובכאב.

לדעת (על) כאב

בבית הספר לרפואה שבו למדתי הוקדשו יומיים לנושא הכאב. למדנו מעט על פיזיולוגיה של כאב ויותר על תרופות לכאב. בכל זאת, הפכנו להיות רופאים כדי להפחית סבל בעולם, ותרופות הן דרך טובה ומהירה להפחתת כאב וסבל. הנושא עניין אותי, ובחרתי בלימודיי להצטרף לשבועיים בהוספיס בבית חולים. השבועיים הללו היו מרתקים ומרגשים עבורי. ראיתי מטופלים בסוף חייהם, לרב עם מחלת סרטן מפושטת, ואכן היתה שליטה טובה בכאביהם. מדי יום נפטר אדם או שניים ללא כאב. התרופות עשו את שלהן. אולם, בהוספיס עבד גם צוות מסור של רופאה, אחים ואחיות, מלווים רוחניים ומתנדבים. לצוות היה תפקיד לא פחות חשוב מהתרופות בהפחתת כאבם וסבלם של המטופלים. במחלקות כירורגיה ואורתופדיה ראיתי כיצד התרופות שולטות היטב בכאב לאחר שבר או לאחר ניתוח. למדתי כי אין סיבה שאדם יסבול מכאב כאשר יש לנו "ארסנל" תרופות טוב כל כך.

היכן שהתרופות נכשלות

בעוד התרופות עובדות בצורה טובה בכאב חריף (אקוטי) או בכאב ממקור סרטני, לא כך הדבר בכאב כרוני. בבית החולים ראיתי מטופלים לזמן קצר באשפוז או במיון ואז הם השתחררו למעקב רופא המשפחה. בתור סטאז'ר בבית החולים היה לי קשה להבין את גודל מגיפת הכאב הכרוני, שכן כאב כרוני לא היתה סיבה שכיחה לאשפוז. בתור מתמחה ברפואת משפחה ראיתי לראשונה כמה אנשים סובלים מכאב שנמשך חודשים ושנים, וכיצד המערכת הרפואית (ואני בכללה) כושלת לתת פתרון. המיטב שיכולנו לעשות עבור המטופלים שסובלים מכאב כרוני הוא לאזן את הכאב, אך לא לרפא אותו. מטופלים אלה לא יכולים לחיות חיים רגילים כי הכאב כל הזמן שם ברמה מסוימת, ויש חשש תמידי שהוא יתפרץ ויצא משליטה.

ידע כמפתח לריפוי

במהלך עבודתי כמתמחה קיבלתי מהמדריך שלי ד"ר אנדרה מטלון את ספרו של ד"ר סארנו The mindbody prescription (שתורגם בהמשך לעברית ל"ריפוי הכאב הכרוני"). ד"ר סארנו נתן למטופליו אבחנה והסבר חליפיים לכאביהם הכרוניים ורב אלה שקיבלו הסבר זה חוו ריפוי. בהמשך נחשפתי גם לעבודתם של חוקר המח והפיזיותרפיסט האוסטרלי ד"ר לורימר מוסלי ושותפו הפיזיותרפיסט ד"ר דיוויד באטלר Explain Pain (להסביר כאב). גם הם טענו שמתן הסבר שונה על כאב וקבלתו על ידי המטופל יכולים להפוך כאב כרוני. הבנתי שהמפתח לריפוי הכאב הוא קודם כל ידע ושינוי תפיסתי. במהלך עבודתי כרופא משפחה ובמרפאת כאב למדתי גם על חשיבות הקשר הטיפולי והכרת המטופל על כל רבדיו כגורמים משמעותיים בריפוי כאב כרוני.

כולנו ידענו כאב על בשרנו, אך מעטים יודעים על כאב. מטרתי בבלוג זה היא לחשוף אתכם לידע הרחב שקיים היום בנושא כאב, ובפרט כאב כרוני. אשתף אתכם במחקרים, במחשבות שלי וכן בסיפורים קליניים מעניינים. ברצוני לעורר השראה ותקווה שריפוי מכאב כרוני הוא אפשרי.