בלוג

על הזנה ותנאים נכונים

לאחרונה שמתי לב כי ביותר ויותר מפגשים עם מטופלים שלי עם כאב כרוני שיחתנו לא נסובה על כלל כאביהם הגופניים. אותם מטופלים שפנו אליי כדי שאעזור להם לרפא את כאביהם הפיזיים יושבים עמי עד שעה בחדר ולא מדברים בכלל על הבעיה שבעטייה הם הגיעו. זה אולי נשמע מוזר, כי כל מטופל עם כאב כרוני היה רוצה להפטר מהכאב, ואם אפשר עכשיו ולתמיד. אני רואה זאת כמהלך הטבעי של התהליך הטיפולי. במידה והמטופל מבין מהיכן נובעים כאביו הפיזיים – אז ברור שהתייחסותו תהיה למקור הכאבים ולא לכאבים עצמם. רמת הכאב תהיה ברומטר שהכיוון בו הוא צועד הוא אכן הכיוון הנכון. אמחיש זאת בדוגמא ששמעתי לאחרונה: נניח שהפרח שלי בגינה קמל – עליו הופכים רכים וחומים, גבעולו רוכן ומט לנפול ועלי הכותרת שלו נשרו. אם אנסה לטפל בכל אלה בצורה שרופאים לרוב נוהגים בה בכאב – אוכל להגן עליו מהשמש, להזריק לו חומרי רענון, ואולי אף כדוגמת עליזה בארץ הפלאות לצבוע את עליו או להדביק עלי כותרת מלאכותיים. עם זאת, זה לא יפתור את הבעיה. כדי "לרפא" את הפרח עלינו להשקותו ולדאוג שהאדמה בה הוא צומח תהא מזינה עבורו, לשתול אותו במקום הנכון ובעונה הנכונה. על כן, במפגשים מתקדמים עם מטופלי כאב כרוני הם נוטים לדבר יותר על "האדמה והמים" ופחות על "עלי הכותרת שנשרו".

האם הפרח מקבל את התנאים ואת ההזנה הדרושים לו?

אחת מהמלצותיי הראשונות במפגשים היא להפסיק לדבר על הכאב עם אחרים מלבד עם מטפלים. זוהי משימה לא פשוטה עבור אנשים שכאב היא נחלת יומם. המטרה הראשונית של הפסקת הדיבור על הכאב היא לא "לתת לו במה". ככל שאנחנו מדברים על הכאב פחות ופחות נותנים לו תשומת לב הוא עשוי לשכוך. אנשים עם כאב כרוני נשאלים ע"י חבריהם ועמיתיהם לעבודה מה קורה עם הכאב שלהם. יש איחוי של זהות האדם עם הכאב. כך פעמים רבות מרגיש גם האדם הסובל עצמו. הפסקת הדיבור עם אחרים על הכאב מתחילה את תהליך הפרדת הכאב מהזהות. המטרה השניונית של הפסקת הדיבור על הכאב היא מניעת הרווח המשני. כן, יש לנו גם רווחים מכאב. הם לרוב תת מודעים (רווח משני בהגדרתו הוא תת-מודע). למשל, כשכואב לי אני סוף-סוף זוכה לתשומת לב וחיבה בבית או שאני יכול להמנע ממשימות מסוימות או מאירועים חברתיים. הפסקת אזכור הכאב לא מחייבת להמשיך לעבוד גם כאשר כואב לי. לא מדובר בהתעלמות מוחלטת ממנו. אם מנהגי הרגיל הוא שבן/בת זוגי ישימו לב אליי בגלל כאביי ואז אני "זוכה" באישור לנוח, אז כעת אצטרך לשים לב מתי אני באמת זקוק לנוח מבלי ההתייחסות החיצונית.

המפגשים בקליניקה נועדו לפתור בעיה שנקראת כאב כרוני. בניגוד לחלק מעמיתיי הרופאים איני רואה כאב כרוני כמחלה, אלא כתסמין. זהו תסמין קשה ועיקש. הסיבה להיותו כזה היא שאיננו פותרים את המקור שלו. ניתן לדמות את הטיפול בדיכוי הכאב להכנסת אטמים לאוזניים או הגברת הווליום ברדיו כאשר הרכב משמיע קולות חריגים. הקולות אינם הבעיה, הן רק הסימן לבעיה. מכיוון שגוף האדם מורכב הרבה יותר מרכב, לא תמיד נוכל למצוא את הבעיה "המכנית" הגורמת לכאב. כמו שלא כל אדם שנחשף לוירוס נדבק, כך הקשר בין כאב כרוני ל"מחולל" אינו לינארי. יש פרמטרים מרובים הקובעים אם אדם יסבול מכאב או לא, ורובם כלל אינם מכניים.

אלברט איינשטיין אמר שאי שפיות היא לחזור על אותו דבר שוב ושוב ולצפות לתוצאות שונות. מטופלים עם כאב כרוני מנסים שוב ושוב לדכא את החלק התחושתי של הכאב. לו חלום חוזר שוב ושוב, נוכל להניח כי הוא מנסה לומר לנו משהו או להצביע על נקודה שאיננו מצליחים לראות. לא לישון או לקחת תרופות שמקצרות את שנת החלום לא יפתרו את הבעיה. כאשר נתייחס לאותה "נקודה עיוורת" שהחלום מנסה להראות לנו, הוא לא יחזור יותר כי לא יהיה בו צורך. כך גם עם כאב כרוני. אם ננסה להבין מה עומד מאחורי הכאב ומה הוא מנסה לומר לנו, הוא יוכל לעזוב כי עשה את שלו. אם ניתן לפרח (ולאדם) את ההזנה הנכונה ונשנה את התנאים כדי שיתאימו לצרכיו – הוא ישוב לפרוח.

הסיפור יותר חשוב מהמספר

בקהילה הרפואית המחקרית אוהבים מספרים. כדי להגיע למחקר איכותי ומדויק יותר נכנסו שאלונים שעברו תיקוף וכן ניסו לתת מספרים לדברים שלפני כן לא נמדדו במספרים.
כלי מדידת הכאב שהכי שכיח בשימוש קליני הוא הוא ה-Visual Analogue Scale או בקיצור ה-VAS, בתרגום לעברית – "סולם מדידה חזותי". כלי זה נמצא בשימוש לא רק עבור כאב. בפני המטופל מוצג סרגל עם צבעים שבו המספרים מ-0 עד 10, לילדים מוצגים פרצופים. 0 משמעו ללא כאב ו-10 משמעו הכאב הכי נוראי שאתה יכול לדמיין. המטופל נשאל כיצד הוא יכול למקם את הכאב שלו על הסקאלה.

מה המספר שלה או מה הסיפור שלה?

ישנן מספר בעיות בשימוש בסרגל ה-VAS:

הראשונה בהן היא העדר יכולת ההשוואה בין מטופלים. כאב ברמה 7/10 עבור בן אדם אחד יכול להיות 2/10 עבור אחר. על כן השימוש בסרגל ברמה הקלינית עבור המטפל הוא בעיקר למדידת השוני בכאב עבור מטופל ספציפי, אך לא כדי להשוות אותו עם אחרים.

הבעיה השניה נובעת מהראשונה – חברות התרופות ניצלו את הסרגל כדי להכניס לשימוש תרופות לפי רמת כאב. פעם היה נהוג להשתמש במונח "סולם כאב", כדי לציין שצריך לעלות בחוזק (פוטנטיות) התרופה אם תרופה קודמת לא צלחה בהקלת הכאב. לעומת זאת, היום נהוג להשתמש במונח "מעלית הכאב", כלומר אפשר לתת ישירות תרופה חזקה יותר בכאב חזק יותר. לדוגמא אם מטופל מציין 8/10 בסרגל – "מגיע" לו לקבל תרופה משככת כאב ממשפחת האופיאטים (מורפיום ודומיו). בעוד חשוב ונכון להשתמש בתרופות חזקות כבר בהתחלה בכאבים חזקים חריפים, כמו בכאבי שבר פתוח למשל, אין הדבר נכון לכאבים כרוניים. למרות זאת, השימוש בסרגל גרר רופאים להשתמש בכאב חזק בתרופות ממשפחת האופיאטים ללא היסוס גם כאשר מדובר בכאב כרוני, למרות חוסר יעילותן ופוטנציאל הנזק שלהן לאורך זמן.

סרגל הכאב איננו כלי טוב ובעל תוקף למדידת כאב כרוני. יש קושי במעקב אחר חולה כרוני תוך שימוש בסרגל, שכן כאב הוא סובייקטיבי לחלוטין, והגדרתו משתנה מתקופה לתקופה גם אצל אותו האדם.

כאב או תפקוד?

הבעיה המשמעותית ביותר בשימוש בסרגל היתה התמקדות המטופל והמטפל בכאב במקום בתפקוד. כאשר המטופל מתמקד בכאב – הכאב יהפוך למה שמנהל את יומו. יתכן שההתמקדות בכאב היתה עוד לפני השימוש בסרגל, אך זה השכיח את הדבר הקריטי ביותר בטיפול בכאב – חזרה לתפקוד. בשנת 1998 יצא איגוד הכאב האמריקאי בהכרזה שכאב הוא הסימן החיוני החמישי ברפואה (אחרי חום, דופק, לחץ דם ומספר נשימות לדקה). מטרתו היתה חיובית – טיפול טוב יותר בכאב ותשומת לב של הרופאים לנושא. עם זאת, הצגת סרגל הכאב בפני כל מטופל שנכנס למרפאה (ותכל'ס, אם מחפשים תמיד מוצאים כאב) והתייחסות הרופאים למספרים בעידוד חברות התרופות גרמה לטיפול יתר ולפריצת מגיפת האופיאטים בשנות ה-2000 בארה"ב.

במחקר של Robert Ferrari (חוקר שובר מיתוסים ששווה לקרוא) שפורסם בכתב עת רפואי ראומטולוגי ב-2015 נבדקו שתי קבוצות של מטופלים (29 כל אחת) שייחסו כאב גב חריף לפציעה. לקבוצה אחת נאמר לעקוב אחר התסמינים ביומן כאבי גב למשך 4 שבועות, ואילו לקבוצת הביקורת לא ניתנה הנחיה כזו. שתי הקבוצות הונחו ע"י פיזיותרפיסט בנוגע לפעילות נכונה. לאחר 3 חודשים נשאלו הנבדקים אם הם החלימו. בקבוצת היומן החלימו 52% ואילו בקבוצת הביקורת 79% (הבדל שהיה משמעותי סטטיסטית). מכך ניתן להסיק כי מעקב פעיל אחר התסמינים מעכב החלמה מהם. מדוע? להבנתי – מתן תשומת לב לתסמינים משמר אותם.

מאחורי המספר עומד סיפור של אדם

המגמה בשנים האחרונות ברפואה היא איזון של מספרים מייצגים (surrogate numbers), למשל איזון סוכרת לפי ערך בדיקת דם של A1C או איזון של לחץ דם. עם זאת, איזון המספרים גרם לכך שפחות ופחות רופאים מסתכלים על סיפור האדם שמאחורי המספר, והמטופלים מסתכלים עליו כמטרה ולא ככלי עזר. בחזרה למדידת כאב – אם ערך הכאב ירד מ-8 ל-2 אך המטופל סובל מתופעות לוואי ושוכב במיטתו כל היום לא השגנו את מטרת הטיפול. לעומת זאת, אם המטופל מבצע משימות שלא ביצע לפני כן גם במחיר שהכאב ירד רק מ-8 ל-7 – זוהי התקדמות משמעותית.

על כן, כיום נטיית הקהילה הרפואית היא לעבור לשימוש במדידת תפקוד במקום במדידת כאב. גם בפיזיותרפיה ההתמקדות כיום היא יותר בחזרה לתפקוד, גם במחיר של עליה זמנית בכאב לאחר הטיפול. ברגע שמבינים כי במרבית המקרים, הכאב איננו סימן לנזק לרקמה, קל יותר למטופלים להתקדם ולחזור לתפקוד.

אופס, הכאב חלף בלי ששמתי לב

מעבודתי הקלינית עם מטופלים שסובלים מכאב כרוני שמתי לב כי קשה למטופלים לציין את היום שבו כאביהם חלפו לחלוטין. אם אתם סובלים מכאב מדי יום, אתם בוודאי סבורים שתדעו בדיוק מתי הכאב נעלם. האמת היא שונה מכך. תהליך הריפוי מכאב כרוני מצריך התמקדות בחזרה לפעילות, והפחתת הכאב היא רק משנית. כאשר לא התמקדתם זמן רב בכמה כואב לכם תגלו יום אחד שהכאב איננו. סביר להניח כי זה גם לא יעניין אתכם מתי זה קרה.

כדי לחזור לתפקוד צריך להפסיק לתת תשומת לב לכאב ביומיום ולשנות את הסיפור שלנו על הכאב ולא את המספר שלו. התחלה טובה יכולה להיות הפסקת הדיבור עליו עם המשפחה והחברים, אלא רק עם מטפלים. המתמודדים עם כאב כרוני לעתים קרובות הופכים את הכאב לחלק מזהותם, ועל מנת להרפא עליהם להפריד בין ה"אני" לכאב. ברגע שיום נמדד לא בכמה כאב לי, אלא במה הצלחתי לעשות למרות הכאב – מתחיל תהליך הריפוי.

הנה באה הרכבת

לפני שעברנו לבנימינה בדקנו פעמיים את הבית שלבסוף בחרנו לגור בו, שתיהן בשבתות. כאשר עברנו לגור בו גילינו לתדהמתנו שאנחנו נמצאים פחות ממאה מטר קו אוירי מפסי הרכבת. היה קשה לפספס את שאון הרכבת לפחות ארבע פעמים בשעה, וגם כפעמיים בשעה בלילה, מה שכמובן לא שמענו בשבתות כשבדקנו את הבית. לא ידענו איך נסתדר עם זה, אך אמרו לנו שנתרגל. איכשהו זה אכן קרה, ולמרות שעדיין שמענו אותה, תוך כחודשיים היא כבר לא הפריעה לנו. כעת היו לנו כשלושה חודשים של שקט מרכבת בשל מגיפת הקורונה. היום כשהיא חזרה (וגם עשתה כמה "אימונים" בשבוע האחרון) אנחנו שוב שומעים אותה היטב והיא שוב מפריעה, אם כי פחות מהתחלת מגורינו כאן.

בדומה לרעש של רכבת גם כאב הוא מטרד שמופיע בלי שצפית או ביקשת אותו. לו היינו ממשיכים לבכות על כך שאנחנו גרים על יד פסי הרכבת וכל פעם שהיא עוברת היינו מקללים אותה ואת היותנו שם, יתכן והרעש היה ממשיך להפריע לנו. אנחנו בחרנו להמשיך בחיינו והמטרד חדל מלהטריד. כך קורה גם עם כאב. אם אנחנו בוחרים לתת לו תשומת לב ומשמעות (וכאן חשוב לציין כי כל כאב ראוי שיבדק רפואית לשלילת בעיה מסוכנת) הוא ישאר איתנו עוד זמן רב. אם הכאב נגרם לנו כתוצאה מאי צדק (כמו תאונת דרכים שלא באשמתנו) ואנחנו צריכים להוכיח את צדקתנו במשפט – הוא ימשיך להפריע לנו. ככל שנחזק מסלולים עצביים של כאב במח ע"י תגובות רגשיות (למשל חרדה) ומחשבות שליליות (למשל "אני גורם לעצמי לנזק") כשמגיע הכאב – גובר סיכוי הכאב להתמיד. אם ננסה להמנע מכאב – הוא יכאב יותר כאשר יופיע. איני אומר שצריך להתעלם מכל כאב שמגיע. סך הכל מטרת הכאב היא להגן עלינו. עם זאת, רבות מהתראות ההגנה הללו הינן התראות שווא, ואינן מסמלות סכנה אמיתית. הדבר נכון על אחת כמה וכמה בכאב כרוני, שהוא כבר בעיה של המח ולא של האיבר הכואב.

בריפוי כאב כרוני המטופל לומד להכיר את הכאב בצורה אחרת. אם לא יתייחס אליו כאויב אלא כחלק מהחיים ויכיר עוד נדבכים שלו – הוא יפריע לו פחות. אם יגיב אליו אחרת – ישתנו מסלולים במח והוא יחלש. איני אומר שצריך לחיות עם הכאב, אלא שאם לא ניתן לו שליטה עלינו – הוא ישכך ויעלם. בתחילת מגיפת הקורונה לא שמתי לב שהרכבת כבר לא נוסעת למשך תקופה. רק לאחר כמה זמן זה עלה בראשי. כך גם עם כאב – כאשר הוא נעלם בתהליך העבודה, רוב המטופלים לא שמים לב לכך אלא רק לאחר ימים רבים. כאשר אני אומר למטופלים בתחילת התהליך שכאביהם יחלפו בלי שישימו לב, הם מגחכים, אבל לרוב זה בדיוק מה שקורה.

הרכבת אמנם חזרה לעבוד ולהרעיש, אך זה כבר לא כמו פעם. והנה, מחר אני אפילו משתמש בה לנסיעה למכון הכאב ברמב"ם, מה שיחסוך לי נסיעה חיפושי חניה מיותרים. גם כשהכאב עובר, הוא נוטה לחזור. כשהוא חוזר תפקידו להסב את תשומת לבנו למשהו שקורה בחיינו. הוא יכול להופיע בנסיבות של "התכופפות לא נכונה" או כי במהלך משחק כדורסל, אבל לאחר שעברנו התהליך, אנחנו מבינים כי הסיבה להופעתו היא יותר מורכבת מפעולה זו או אחרת. חזרת הכאב יכולה להיות לנו לעזר, ולהזכיר לנו שאנחנו זקוקים לעצירה ולבחינה מחדש אם הכיוון שאנחנו צועדים בו הוא אכן הנכון עבורנו.

למידע נוסף על התהליך לריפוי כאב כרוני מוזמנים לפנות אליי בטלפון, מייל או בדף יצירת הקשר.

על מקלחות קרות וחישול לכאב

כבר שלושה חודשים אני עושה מדי יום מקלחת קרה. מתחיל במים קרים ומסיים במים קרים לכמה דקות. אני גם משתדל לעשות נשימות מיוחדות ולאחריהן עצירות נשימה ארוכות. זה חלק משיטה שהמציא בחור הולנדי בשם וים הוף. למה אני עושה את זה? אני לא מנסה לרזות, לא לשפר את מראה עורי, גם לא להיות עמיד בפני קור, ואין לי גם רצון מיוחד לנסות צלילה חופשית. הלימוד שלי הוא איך להשאר בשלווה ובמודעות בתוך סיטואציה שעלולה להתפס ע"י המח כמאיימת. אפשר לקרוא לזה סוג של מדיטציה. איך אני יכול להשאר פתוח ולא מכווץ אל מול זרם מים קרים? איך עצירת הנשימה לא מעוררת בי חרדה? האם ניתן לצפות במה מתרחש בתוכי מבלי להיות שיפוטי?

טבילה שלי במי מעין קרירים. האם ניתן למצוא את הנוחות בתוך אי הנוחות?

אתמול בבוקר רצתי בשדות, ומוחי הריץ מחשבות. לפתע קלטתי שריצה היא אינה שונה בהרבה מחשיפה לקור ומעצירת נשימה. גם היא מעוררת את מערכת העצבים האוטונומית ונתפסת כפעולה שמעלה הורמוני סטרס. גם היא יכולה להיות קשה מנטלית. המשותף לכל אלה עבורי הוא שהן פעולות שמעוררות סטרס שמתוכו מוצאים את הרגיעה.

סימפטטי ופאראסימפטטי

מערכת העצבים האוטונומית שולטת בכל הפעולות שאמורות להתקיים גם בלי מודעות ובחירה שלנו. פעולות כמו עיכול, נשימה, פעימות הלב, ייצור שתן, הזעה – קורות גם כאשר אנחנו לא פוקדים על כך. מערכת העצבים האוטונומית נחלקת למערכת עצבים סיפמטטית ופארא-סימפטטית. המערכת הסימפטטית אחראית של השרדות, ובפירוט – על בריחה ולחימה (fight and flight). כאשר עומד מולנו אריה עלינו לברוח כמה שיותר מהר, כאשר עומד מולנו יריב שווה כח נוכל גם להלחם. כאשר אין לנו סיכוי לא לזה ולא לזה (וכך גם אצל חיות בטבע) יתכן ונבחר לקפוא במקומנו בלית ברירה. מערכת זו מונעת ע"י ההורמונים קורטיזול ונוראדרנלין, היא מעלה את הדופק ואת קצב הנשימה ומזרימה דם לשרירים על חשבון האיברים הפנימיים. כשבא מולנו אויב אין זמן לעיכול והשרירים צריכים לעבוד בשיא הכח. איזורי המח הפעילים במצב זה הם המח הפרמיטיבי הרגשי. המערכת הפאראסימפטטית אחראית על רגיעה, עיכול (rest and digest), התרבות (עוררות מינית), השתנה ויצירת קשרים חברתיים. היא מאטה את קצב הלב, מזרימה דם לאיברים הפנימיים ומפעילה את קליפת המח החדשה, שתפקידה לשלוט בהתנהגות. תפקידה הוא להרגיע את המערכת לאחר עוררות סימפטטית, והיא אמורה להיות הפעילה ביותר במהלך שגרת היום, ובוודאי בשנת הלילה.

בפעילות גופנית, חשיפה לקור ועצירת נשימה פועלת בעיקר המערכת הסימפטטית (בשתיים האחרונות יש גם פעילות פאראסימפטטית שמפחיתה דופק). כאשר הפעולות הללו נעשות באופן רצוני ניתן להפסיקן באופן מידי. לאחר הפעולות המערכת הפאראסימפטטית מרגיעה, וככל שהמצב חוזר לבסיס מהר יותר זה מצביע על מערכת פאראסימפטטית חזקה. בניגוד לפעולות אמיתיות של השרדות (וגם התמודדות עם ביקורת מהבוס נחשבת כיום כהשרדות) כאן יש שליטה מלאה במשתנים. כך למעשה אנחנו מווסתים את המערכת האוטונומית כך שתעבור ממצב סטרס למצב רגיעה. אכן, מחקרים מצביעים על כך שאימון גופני על בסיס קבוע מוריד פעילות סימפטטית לאורך זמן ומעלה פעילות פאראסימפטטית, וכך נכון גם לחשיפה חוזרת לקור ועצירות נשימה. כלומר, עלינו להפעיל את מערכת הסטרס בצורה מבוקרת כדי לחזק את מערכת הרגיעה.

חישול = הפחתת פחד

איך כל זה מתקשר לכאב? כשהתאמנתי בקונג פו המורה שלי אריאל נתן לנו תרגיל זוגי בו אמה מוטחת באמת בן הזוג בחלק הצר של העצם (המשך הזרת) כאילו היו חרבות. זה היה כואב מאוד וכאב גם לאחר התרגיל. ככל שמתאמנים בכך יותר, כך הסביר, זה יכאב פחות. במילה אחת ניתן לקרוא לזה חישול. אבל איך זה עובד? האם חישול גורם לחיזוק העצם? זהו מרכיב שולי ביותר. המרכיב העיקרי הוא דווקא חיזוק הנפש. כאשר אני מפסיק לפחד שאפגע בעצמי ומפסיק לפחד מן הכאב, הוא יכאב פחות. כאשר אני לומד להיות רגוע בתוך התרגיל הזה, המח שלי לומד שאין בכך סכנה ויפסיק להתריע. זו החשיבות של ללמוד להגיב אחרת לגירוי שנתפס תחילה כמאיים. כל זה נשמע סביר כאשר מדובר בגירוי מן החוץ שניתן להפסיק, אבל מה ניתן לעשות כאשר הגירוי מגיע מבפנים ואין לנו שליטה עליו?

לצאת מאיזור הנוחות

ראשית, כל אימון שמאפשר לנו להרגע בתוך מצב סטרסוגני יעזור לנו גם בהתמודדות עם כאב בזמן אמת. שנית, אם אנחנו מכירים את הטריגרים שלנו לכאב (כפיפה, ישיבה, ריצה, מגע, שוקולד…) נוכל לחשוף את עצמנו אליהם באופן הדרגתי תוך תרגול מודעות. בהתחלה זה יכאב, אבל אם נתמיד נראה שיפור בכאב עד העלמותו.

אחרי שלושה חודשים של מקלחות קרות ניסיתי שלשום מקלחת חמה. היינו בשטח יומיים וטבלתי באותו הבוקר במי מעין קרירים, אז הרגשתי שמגיע לי "להתפנק". במפתיע, המים החמים לא היו לי נעימים והעברתי מהר לקרים. הרגלים משתנים במהירות. כדי להרפא מכאב איננו חייבים לעשות מקלחות קרות, לעצור נשימה או להתאמן בקונג פו, אך בהחלט צריך לאזור אומץ ולצאת מאיזור הנוחות. בתוך אותו איזור של אי נוחות עלינו לשנות את התגובה האוטומטית שלנו (reaction) ולבחור במשהו חדש (response). נשמע קשה? כל מסע של אלף ק"מ מתחיל בצעד אחד. אני קורא לכם לצעוד אותו, ואם תזדקקו לתמיכה אתם מוזמנים לפנות אליי.

על אש ו פיברומיאלגיה

אתמול (12/5/2020) צוינו במקביל שני מועדים – ל"ג בעומר ויום המודעות הבינלאומי לפיברומיאלגיה. בפוסט זה אנסה לדון בקשר בין שניהם.

פיברומיאלגיה, שבעברית מכונה דאבת השרירים, היא תסמונת שהסובלות (90% נשים, ועל כן אשתמש בלשון נקבה) ממנה חוות כאב על בסיס יומיומי בכל גופן. לכאב לעתים קרובות מתלווים גם עייפות, חולשה, טשטוש מחשבתי, אובדן ריכוז, אובדן זכרון, הפרעות במערכת העיכול והשתן, הפרעה בשינה ודכאון. במקרים חמורים יותר יכולים להופיע גם חסרים נוירולוגים. היא מכונה תסמונת ולא מחלה כי בבדיקות רפואיות לא ניתן למצוא לרב ממצא פתולוגי שייחודי לה. למרות העדר ממצאים פתולוגים מדובר בתסמונת קשה הגורמת לעתים לריתוק הסובלות ממנה לביתן ומגבילה בביצוע פעולות פשוטות.

כשהייתי סטודנט לרפואה בשנה ב' השתתפתי בפרויקט, שהיה חלק מתכנית הלימוד, ובו ליוונו חולים ובני משפחתם וחזינו במפגש עם המערכת הרפואית מהצד השני. היינו מאורגנים בקבוצות עם הנחיית רופא בכיר לכל קבוצה, ונשלחנו כיחידים לבתי משפחות המתמודדות עם חולי. אני ליוויתי נערה בת 16 שסבלה מפיברומיאלגיה. ביקרתי אותה ואת משפחתה ושמעתי את סיפורה. התרשמתי מהקשיים עמם התמודדו, והעדר ההבנה מצד המערכת הרפואית. גם הרופאה הבכירה שהנחתה את הקבוצה שלי לא ממש הבינה מדוע נשלחתי אליה, טענה שלא מדובר במחלה והתייחסה בזלזול. אני זוכר שבתור סטודנט צעיר זעמתי על היחס מצד אותה רופאה וכתבתי לה דוא"ל שבו אני דורש שתכיר בסבלה של הנערה, גם אם אינה מכירה במחלתה. הרבה סובלות מפיברומיאלגיה נרשמו להשתתף בפרויקט הזה כדי לזכות בהכרה של המערכת הרפואית, ובצדק.

אבחנת פיברומיאלגיה היא חרב פיפיות. מצד אחד, המטופלות סובלות שנים רבות מתסמינים לא ברורים, כל הבדיקות שלהן חוזרות שליליות ולחלקן נאמר ש"הכל בראש שלהן". מתן האבחנה בהחלט נותן הכרה למטופלות אלה – שהן לא ממציאות, שמה שהן מרגישות הוא אמיתי (ופה חשוב לציין כי כל כאב וסבל הם אמיתיים), שהן לא משוגעות ושיש עוד הרבה שסובלות בדיוק כמותן. מצד שני, מתן האבחנה אינו נותן תקווה למטופלות. בקבוצות ברשת מקבלות הסובלות מהתסמונת הכרה שהן חלק ממשהו רחב יותר ואף מקבלות תמיכה ועצות של "מנוסות" מהן. עם זאת, השיתופים שם עלולים גם "לדרדר" את המשתתפות החדשות למטה, למחוזות של ייאוש ודכאון. "האם גם אני בדרך לשם?" שואלות אותי מאובחנות טריות שנכנסות לקבוצות אלה. ככל שחולים יותר זמן, לא ניתן להבחין בין ה"עצמי" לפיברומיאלגיה – הם הופכים לאחד. המפגש עם הממסד הרפואי גם הוא לא תורם, מכיוון שהפתרונות של הרפואה הקונבנציונלית מוגבלים ומסתכמים בכמה תרופות ובהמלצה להיות פעילים.

בל"ג בעומר שולט מוטיב האש. לפי המסורת בי"ח באייר פסקה המגפה שהרגה את תלמידי רבי עקיבא וגם פרץ המרד ברומאים. שני אלה מדגימים גם שניים ממאפייני האש – מצד אחד מכלה (לטוב ולרע) ומצד שני מובילה לפעולה ("אש פנימית"). מאפיינים נוספים של אש הם חימום וטרנספורמציה של חומר (בישול, התכה, אידוי). איך כל זה קשור לפיברומיאלגיה?

ד"ר ג'ון סארנו סבר כי פיברומיאלגיה היא התייצגות קשה יותר של תסמונת כאב ממקור מתח או TMS. בתסמונת זו רגשות מודחקים, ובפרט כעס, נתפסים בידי המח כסכנה, ועל כן המח גורם להסחת דעת, לרוב בדמות כאב. ד"ר סארנו תאר תכונות אישיות המאפיינות את הסובלים מ-TMS, וביניהן פרפקציוניזם, הנטייה לרצות אחרים, ביקורת עצמית גבוהה, נטילת אחריות יתר והנטיה להחזיק רגשות בפנים. הוא טען שלטראומות בילדות מוקדמת יש קשר הדוק ל-TMS. התסמונת היא הפיכה וניתן לרפאה, בעיקר על ידי ידע.

מתוך עבודתי הקלינית עם התיאוריה של ד"ר סארנו הבנתי שבפיברומיאלגיה אותה "אש פנימית" (ובפרט כעס) שאמורה לדחוף אותנו לפעולה, מופנית כלפי פנים ומכלה. חלק מהמתמודדות עם פיברומיאלגיה שבמקרים רבים נכוו בעבר (טראומות ילדות שכיחות יותר בפיברומיאלגיה לעומת האוכלוסיה הכללית) הופכות להיות כבויות מבפנים. בתור ילד זהו מנגנון הגנה לכבות את הרגשות כדי לשרוד. לדוגמא, ילד אינו יכול לתקוף הורה או לברוח מהורה שפוגע בו, אז מתוך חוסר אונים הוא קופא ועוצר את רגשותיו, ולמעשה מדכא את האש בפנים. בתור מבוגר, המנגנון הזה כבר לא הכרחי להשרדות, אך לצערנו הוא יכול להיות מופעל בשנית. אותו אחד שנפגע מהוריו כילד יכול כמבוגר להיות מעורב בתאונת דרכים בה חש חוסר אונים. הטראומה בהווה מעירה את הטראומה בעבר והרגשות הקשים מאיימים לצוף מהתת מודע. המח עלול להגיב בתגובה נפשית (למשל חרדה) ו/או בכאב כדי למנוע מהרגשות לעלות. האש שוב מוחזקת חזק בפנים, והפעם גורמת לכל התסמינים שפורטו לעיל. הכאב עבור המח הוא נסבל יותר מאשר אותם רגשות קשים מן העבר.

אולם האש יכולה להיות גם טרנספורמטיבית. על מנת להרפא מפיברומיאלגיה עלינו להכיר בחלקה בתסמונת, ולהתחבר אליה מחדש ככח מחייה ולא ככח מכלה. חיבור מחדש לאש (תשוקה, אהבה, כעס בצורתו הבריאה) יכול לשנות כיוון במהלך התסמונת, להפחית תסמינים, להחזיר לתפקוד, ובמקרים מסוימים גם להביא להחלמה מלאה. זהו תהליך אמיץ ואקטיבי הדורש שינוי תפיסתי עמוק ועימות עם "השלדים בארון". כפי שבל"ג בעומר נגמרה המגפה שהרגה את תלמידי רבי עקיבא כך נוכל להפסיק את התסמינים, וכפי שפרץ המרד ברומאים כנגד כל הסיכויים נוכל למרוד בכל מה שאמרו לנו עד כה על פיברומיאלגיה, להפוך ליישות נפרדת מהתסמונת ולצאת לדרך חדשה.

לפרטים נוספים על ניתוב האש מחדש והחלמה מפיברומיאלגיה מוזמנות לפנות אליי טלפונית, במייל או להשאיר פרטים בדף יצירת הקשר.

מה בין מגפת וירוס קורונה למגפת הכאב הכרוני?

פוסט זה מגיע בעקבות הרצאת zoom שנתתי בנושא לאנשי מקצועות הטיפול ועל כן גם יש שימוש במינוחים מקצועיים. אנסה למצות אותה במילים עבורכם ולהפשיט אותה מעט למי שאינו מעוניין לצפות בכולה. שילבתי בפוסט גם תשובות לשאלות שנשאלו בדיון לאחר ההרצאה (שאינן מופיעות בסרטון).

כולנו מתעסקים בימים אלה במגפת הקורונה וזוהי הזדמנות נהדרת לעסוק במגפה פחות מדוברת בתקשורת – מגפת הכאב הכרוני. מגפה מוגדרת כהתפשטות מהירה של מחלה, ובדרך כלל מדובר עליה בהקשר של מחלה זיהומית. כאב מוגדר כחוויה מעיקה הקשורה בנזק אמיתי או פוטנציאלי לרקמה ובעלת מרכיבים תחושתיים, רגשיים, קוגניטיבים וחברתיים. בדרך כלל אנו שמים לב לפן התחושתי של הכאב, אך חשוב להדגיש שהוא כולל בתוכו את כל המרכיבים הללו ולא יכול להתקיים כתחושתי בלבד. לעתים מייחסים כאב לנזק שכבר נגרם לרקמה, אך הכאב מופיע הרבה לפני שנגרם נזק ומטרתו להתריע בפני סכנה. בכלל, רמת הכאב אינה קשורה לרמת הנזק (אם קיים) או הפוטניצאל לנזק, כי אם לרמת הסכנה הנתפסת בידי המח. כאב כרוני מוגדר ככאב הנמשך מעבר לזמן ההחלמה הסביר לרקמה, וכדי "ליישר קו" נקבע טווח זמן של מעבר לשלושה חודשים.

כאב כרוני הוא שכיח מאוד

כאב כרוני הוא נחלתם של כ-20% מאוכלוסיית העולם, כאשר הכאבים השכיחים ביותר לפי הסדר הם גב, ברכיים, ראש וצוואר. בארה"ב, כ-8% מהאוכלוסיה הבוגרת חווים כאב משמעותי כאשר רובם המוחלט לא עובד עקב הכאב. הכאב הכרוני הוגדר כמגפה במאמרים רפואיים, אך למעשה אין לנו נתונים ברורים על שכיחותו בעבר. לגבי כאב גב תחתון, למשל, יש נתונים של ארגון הבריאות העולמי כי המוגבלות עקב כאב הגב עלתה עד פי 2 (תלוי בקבוצת הגיל) בין 1990 ל-2015.

בעוד מקור וירוס הקורונה הוא בסין ואנו יודעים את זמן התפרצות המגפה ומקור הוירוס, בכאב כרוני אין לנו מקום, זמן או מקור ברור. בעוד לא היתה התייחסות רבה לכאב כרוני במאה ה-19, תשומת לב לכאב עלתה באמצע המאה ה-20 ועוד יותר בעקבות פרסום תיאוריית השער של וול ומלזק ב-1965. ב-1996 פרסם איגוד הכאב האמריקאי הכרזה בה הוצע לכלול כאב כמדד החיוני החמישי (בנוסף לדופק, לחץ דם, חום ומספר נשימות לדקה). ב-1999 לראשונה אומץ הרעיון ע"י ארגון הבריאות הצבאי האמריקאי. המשמעות היתה שכל אדם שנכנס למרפאה נשאל לרמת הכאב שלו מ-0 עד 10. הרעיון היה להעלות מודעות לנושא הכאב, אך הוא גרם לתשומת לב מוגברת לכאב בקרב הציבור וכן לטיפול מוגבר כנגד כאב בקרב הרופאים. באופן פרדוקסלי – זה גרם ליותר מקרים של כאב כרוני ולהתפרצות מגפה משנית – מגפת האופיואידים (משפחת המורפיום) שרק בשנים האחרונות הובן כמה היא משמעותית.

כאב מדבק?

ההדבקה בקורונה היא בצורה טיפתית (ולא באויר כמו שחפת), ויחס ההדבקה הוא בערך 1:2-4 אנשים. במקביל מתרחשת גם מגפת חרדה שם ההדבקה מתפשטת במהירות ודמות ציבורית אחת יכולה להדביק המונים בחרדה. כאב כרוני הוא גם מדבק, כמו שגם אושר ודכאון מדבקים, ההדבקה היא חברתית-תרבותית. ישנן תסמונות כאב שקיימות רק בתרבויות מסוימות. תופעת "צליפת שוט" כרונית, למשל, לא קיימת בליטא (Schrader et al. 1996, 2006). יש גם תרומה רבה לרפואה, ולמדיקליזציה של החברה (הפיכת מצבים טבעיים לפתולוגיות רפואיות) בהדבקה בכאב כרוני. התפתחות טכנולוגיות חדשות כמו MRI בהחלט תרמה לכך.

בהדבקה בקורונה תגובת מערכת חיסון חזקה מדי עלולה לגרום למוות ("סערת ציטוקינים"). גם בכאב כרוני מדובר על תגובה לא מותאמת של המח. אם בכאב אקוטי תפקיד הכאב להגן עלינו מנזק, בכאב כרוני הוא לא משרת מטרה זו. המח מגיב בכאב לפעולות שלא אמורות לעורר כאב, או שהכאב מופיע ספונטני (כמו כאב ראש).

בקורונה האבחנה היא מאוד ברורה ע"י מטוש או משטף אף. לעומת זאת, בכאב אין לנו שום אמצעי מדידה והאבחנה מבוססת על דיווח המטופל. גם אמצעי הדמיה לא יכולים בשום דרך לחזות רמת כאב.

גורמי סיכון

גיל מבוגר, מחלות רקע ודיכוי חיסוני הם גורמי סיכון לתחלואה בקורונה. בכאב כרוני – גיל מבוגר הוא גם גורם סיכון, אך רב שאר גורמי הסיכון בכלל אינם קשורים לגוף: השכלה נמוכה, מעמד סוציואקונומי נמוך, עבודה לא מספקת, הליך משפטי ברקע, טראומות ילדות, דכאון וחרדה. גם מאפייני אישיות מסוימים קשורים בכאב כרוני – אנשים המנעותיים, עם פחות מסוגלות להתמודדות עם בעיות, פרפקציוניסטים, מופנמים וכאלה שאינם יודעים לבטא או לחוות רגשות.

כיצד משפיעה הנפש על קורונה ועל כאב כרוני? מתח גורם לדיכוי מערכת החיסון ולסיכון יתר לתחלואה מקורונה. בכאב כרוני מעגל פחד-הימנעות תורם לשימור הכאב, כמו גם דכאון וחוסר מודעות לרגש.

מתים מכאב

התמותה מקורונה נעה בין 0.5% ל-10%, אך האם גם כאב כרוני הורג? אולי לא באופן ישיר, אך בהחלט השלכותיו גורמות למוות. תרופות אופיואידיות (משפחת המורפיום) שניתנו במרשם בארה"ב לטיפול בכאב כרוני ללא התוויה ברורה (כי מעולם לא הוכחו כעוזרות לכאב כרוני) גרמו למוות של מאות אלפי בני אדם בשנים האחרונות. מובן שאדם שסובל מדי יום מכאב ימאס יותר בחייו, ועל כן יש יותר התאבדויות, אך במפתיע גם יותר מחלות לב, נשימה וסרטן.

בעוד תחלואה בקורונה מעוררת אמפתיה כלפי החולים המבודדים, אנשים הסובלים מכאב כרוני לא תמיד זוכים להכרת אמפתיה מכיוון שזו מחלה "שקופה". אלה נשארים מבודדים כמו חולי הקורונה לבסוף כתוצאה מצמצום חייהם כדי להמנע מחוויית כאב.

מגפת הקורונה יצרה נזק כלכלי אדיר כתוצאה מסגירתו כמעט המוחלטת של המשק. מדובר עם זאת בפגיעה מוגבלת בזמן, שנראה את השלכותיה גם בעתיד. בכאב כרוני מדי שנה "אובדות" המון שעות עבודה וכן הטיפולים בו הם לעתים יקרים מאוד. בארה"ב עלות שני אלה ביחד מוערכת בכ-600 מיליארד דולר מדי שנה (3% מהתל"ג).

חולי הקורונה הקלים מטופלים בבית, ואילו הקשים בבית החולים. רב הסובלים מכאב הכרוני יטופלו אצל רופאי משפחה, פיזיותרפיסטים וברפואה משלימה. אחוזים בודדים יגיעו למרפאות כאב או לטיפול פסיכולוגי.

כשאין בידינו תרופות יעילות

אין לנו טיפול יעיל לוירוס קורונה. כשאין טיפול ויש מצוקה נוטים "לירות בחשיכה" ולנסות את מה שיש בארסנל. זה הצליח על 6 חולים – בוא ננסה על כולם. כך קרה גם עם כאב כרוני במאה הקודמת. לא היו (ועדיין אין) תרופות יעילות להקלת כאב כרוני ובטח לא לריפוי כאב כרוני. אמרו שאופיואידים יעילים לכאב סרטני ולכאב אקוטי, אז אולי ננסה גם על כרוני. טענו אז שאחוז ההתמכרות נמוך והתרופה בטוחה, מה שהתברר בהמשך כטעות גדולה. זה לא עבד, כמו שזה לא עובד בקורונה. גם קנביס רפואי למרות כל ההילה התקשורתית לא מרפא מכאב כרוני ומייצר תלות, ואיננו מודעים עדיין לנזקים ארוכי הטווח שבשימוש בו. אם תרופות לא יעילות, מה לגבי פיזיותרפיה וניתוחים? מסתבר שבטווח הארוך, לפחות בטיפול בכאב גב, אין הבדל בין כל שיטות אלה (Deyo 2015).

הטיפול בקורונה ברמת החולה ממוקד בעיקר לאפשר לגוף לעשות את שלו ולהלחם בוירוס בלי לפגוע באדם. ברמה המדינית הטיפול ממוקד בהפרדה בין אנשים כדי לא לייצר יותר הדבקה, אך אין התייחסות כיצד האדם יכול לחזק את עצמו כדי לא להדבק בוירוס. בכאב כרוני מטרת הטיפול היא הפחתת כאב ו"ללמוד לחיות עם הכאב", מה שמתסכל מאוד את המטופלים לשמוע. אין דיבור על ריפוי, או על יכולת הגוף או המח להפחית את רמת הכאב. מעטים יוצאים ממרפאות כאב וחוזרים הביתה ללא תחזוקת תרופות או זריקות קבועות. כל זה הגיוני כי המטרה בטיפול היא לטפל בכאב, אך שוכחים את מי שסובל מהכאב. ההתייחסות היא לתסמין ולא לאדם שסובל ממנו.

פתרון באופק?

אז מה הפתרון לשתי המגפות? לקורונה עוד אין פתרון באופק, אולי ימצאו תרופה או חיסון (אך זה לוקח זמן), אולי הזמן יעשה את שלו. האתגר של מקבלי ההחלטות הוא כיצד להסביר נכון תוך ייצור מינימום הפחדה. בעיקר צריך לשמור על אורך וחוסן נפשי, שכן אלו בהחלט יכולים לעזור לנו להתמודד.

בכאב כרוני המפתח הוא ידע וחינוך. רב האוכלוסיה, והרופאים בכללה, לא יודעים להסביר על כאב. הרב לא יודעים כי כאב הוא תמיד פלט (output) של המח ולא קלט. כאב לא מגיע מהגוף, כי אם אותות סכנה והמח הוא זה שמפרש אותם ומחליט אם לעורר כאב או לא. על כן הפתרון גם הוא צריך להיות דרך המח, להבהיר לו שאין סכנה כדי שיוכל לנהוג אחרת. שתי שיטות הדוגלות בדרך זו היא דרכו של ד"ר סארנו ו-Explain pain. טיפול טוב בכאב כרוני חייב להתייחס לאדם שמאחורי הכאב על כל רבדיו. אמפתיה, הווצרות קשר בטוח והכרות מעמיקה הם תנאים הכרחיים להצלחה. עבודה של כמה דיסיפלינות שונות בשיתוף פעולה תורמת גם היא להצלחת הטיפול. שיטות פסיכולוגיות רבות עובדות עם גוף ורגשות, ביניהן CBT, היפנוזה, SE, ISTDP ו-EFT. טיפול פסיכולוגי בידי מטפל מיומן בעבודת גוף-נפש יכול לרפא את הכאב, ולא בא רק לעזור למטופל לחיות איתו טוב יותר. הדבר החשוב ביותר לשיקום מכאב הוא חזרה לפעילות – גופנית וחברתית, גם אם בהתחלה היא תהיה קצת כואבת וקשה.

אם אתם סובלים מכאב כרוני ועוד לא אמרתם נואש, אתם מוזמנים לפנות אליי ולשמוע כיצד ניתן לצאת ממעגל הכאב.

חופש מכאב מתחיל משחרור מכבלי המיינד

חג הפסח בעיצומו. כולנו ספונים בביתנו בשל וירוס הקורונה. סיפור חג הפסח מתמקד ביציאה מעבדות לחירות, אך נדמה בימים אלה שחירותנו אבדה. איננו יכולים להתרחק מביתנו ומוטלות עלינו מגבלות נוספות. האם חזרנו להיות עבדים?

כל המגבלות שמוטלות עלינו בימים אלה מקורן בחוץ, אולם המגבלות שאנחנו מטילים על עצמנו מדי יום ביומו, בלי קשר לוירוס הקורונה, מקורן בתוכנו – במיינד (mind – שניתן לתרגם באופן לא מושלם ל"תודעה"). הוא ה"פרעה" שלנו. דוגמאות מהחיים: "אילו רק היה לי… הייתי עושה…", "זה גדול עליי", "זה לא הזמן המתאים", "אחרי החג אתחיל דיאטה…". אנחנו חיים בכלא פנימי של המיינד, ומתמודדים עם "הורה פנימי" שלא מאפשר לנו לשנות הרגלים או את המציאות הפנימית והחיצונית של חיינו.

כאב כרוני הוא סוג של הרגל של המח. יכול להיות שהכאב התחיל מפציעה או סתם התעוררנו איתו ביום בהיר אחד. תחילה אולי היתה לו הצדקה, יתכן ותפקידו היה להגן עלינו מנזק. כאשר כאב נמשך מעבר לזמן הצפוי להחלמה, הוא כבר הופך להרגל, ואין לו שום תפקיד אבולוציוני להגן עלינו. אף אחד הסובל מכאב כרוני לא מעוניין בו, כפי שאף אחד הסובל מאכילת יתר או עישון לא באמת מעוניין להמשיך באותו הרגל. כאב כרוני נוצר מריגוש יתר של המח ומהתקבעות מסלולים עצביים הקושרים פעולות שאינן אמורות להכאיב לכאב.

רבים מהאנשים הסובלים מכאב כרוני חיים עם מוגבלות פיזית המשבשת ומצמצמת את חייהם. הם נמנעים מפעולות שעלולות לעורר כאב. הרופאים אומרים להם שהם צריכים ללמוד לחיות עם הכאב. הם נכנסים למלכודת שאין להם דרך לצאת ממנה – התרופות לא מרפאות, הניתוחים מסוכנים (וגם לרוב לא מועילים לאורך זמן) והרופאים ניצבים חסרי אונים מולם. תקוותם לאט לאט אובדת.

עם זאת, בכל אחד מאיתנו יש גם "משה", קול פנימי, שיודע שאותו "פרעה", המיינד כאמור, שהחזיק אותנו בעבדות, יכול גם לשחרר אותנו ממנה. "משה" שבתוכנו הוא גם ספקן ומגמגם, אך עלינו להקשיב לו וללכת אחריו. על הסובלים מכאב כרוני לקרוא תיגר על אותו "פרעה" ולצאת לחופשי. ד"ר ג'ון סארנו, רופא שיקום אמריקאי, העיר עם התיאוריה שלו את "משה" בעשרות אלפי סובלים מכאב כרוני בעולם. אלה הגיעו בזכותו לריפוי מלא של כאביהם. כל הנדרש לצורך ריפוי, כך גילו, הוא שחרור מכבלי המיינד ושינוי דפוסי החשיבה. נכון, גם לאחר השחרור עדיין "פרעה" יכול לשנות את דעתו, אך ברגע ש"חציתם את ים סוף" דרככם לריפוי מובטחת (ואפילו אין צורך ב-40 שנה במדבר…).

לעוד פרטים על כיצד ניתן להרפא מכאב כרוני אתם מוזמנים לפנות אליי בטלפון, במייל, בפייסבוק או בדף יצירת הקשר.

איך אדע אם אני סובל מ-TMS?

פוסט זה הוא המשך לפוסט "השטח האפור" בין הגופני לרגשי וינסה לעזור להבחין בין כאב ממקור מבני הדורש בירור לבין תסמונת כאב ממקור מתח (TMS) הדורשת התייחסות שונה לחלוטין.

TMS יכולה להתבטא גופנית כמו מחלה ממקור מבני. למשל, אם שבר בחוליה יכול לגרום לכאב עז באיזור הנגוע בגב, גם TMS יכולה. אם פריצת דיסק בצוואר יכולה לגרום לנימול וחולשה ביד, גם TMS יכולה. גם שלשולים חריפים יכולים להגרם ע"י וירוס בטן, אך גם על ידי TMS. על כן, זהו אתגר גדול להבדיל בין TMS לבין מחלה ממקור מבני. בעוד אבחנה של TMS צריכה להנתן על ידי רופא לשלילת בעיה מסוכנת, יש רמזים שמכווינים אותנו לאבחנה של TMS או למקביליה שאפשר לזהות לבד בבית.

אז מה מרמז יותר לכיוון TMS?

  • לא ניתן למצוא הפרעה מבנית אם עברתם את כבר המון בדיקות ולא נמצאה הפתולוגיה הגופנית מאחורי התסמינים שלכם, יתכן והגיע הזמן להפסיק לחפש. לתסמונות מסוימות פשוט אין ממצאים פתולוגים ברקמה, וזה לא אומר שהתסמין בהן הוא פחות אמיתי או מגביל – דוגמת פיברומיאלגיה, כאבי ראש של מתח, כאב גב בלתי ספציפי, מעי רגיז ושלפוחית רגיזה. אלה אבחנות שמתאימות ל-TMS ומקביליו.
  • ניתן למצוא הפרעה מבנית, אך היא אינה מסבירה את התסמינים – יכול להיות שנמצאה הפרעה מבנית, למשל פריצת דיסק בעמוד שדרה מותני. עם זאת, התסמין, למשל הקרנה לרגל שמאל בקדמת הירך, אינו תואם לפתולוגיה, למשל עצב S1 שנלחץ שאמור להקרין מאחור ולכף הרגל. תסמינים דו-צדדיים הם תמיד יותר מחשידים ל-TMS. הנטייה של הרופאים היא לייחס כאב לאבחנה מבנית, לעתים אפילו בלי בדיקת התאמה בין ממצא הדמייתי לממצאים בבדיקה הקלינית.
  • התסמינים הם כרוניים – כאב כרוני כפי שכבר מתואר פה באתר היא אינה מחלה של איבר, אלא הפרעה של המח. על כן, כאב כרוני בכלליות מכוון יותר לאבחנה של TMS.
  • התסמינים קשורים באירוע חיים סטרסוגני או מוחמרים בסטרס – תסמין שהתפתח לאחר מוות של אדם קרוב, מריבה קשה בבית או אפילו בעליית דרגת לחץ בעבודה מחשיד יותר ל-TMS.
  • התסמינים קשורים לזמן מסוים או למקום מסוים – אם שלשולים תוקפים כל פעם שאדם נכנס לעבודה, אך לא מופיעים כלל בבית, או אם כאב הגב מופיע כפעם בשנה סביב האזכרה לאב שנפטר – זה מכוון ל-TMS.
  • התסמין הופיע אצל אדם אחר ואז אצלך – אם אדם פוגש חבר או מכר עם כאבים מסוג מסוים ואז התחילו אצלו כאבים דומים (כלומר "נדבק") – זה מתאים ל-TMS.
  • התסמין מופיע לאחר פעולה ונמשך זמן רב – ב-TMS פעולה "לא נכונה" גורמת לתסמינים שיכולים להשאר לאורך זמן, וזהו דבר שחוזר על עצמו. למשל, כל פעם שמישהי יוצאת לצעידה של קילומטר או יותר כואב לה הצוואר במשך יומיים.
  • התסמין קורה בהקשר של קונפליקט פנימי – אשה אשר חיה כל חייה עם בן זוג שאינה סובלת וכעת נזקקת לסעוד אותו לאחר ששבר את צוואר הירך מפתחת כאב עז בכתף. מצד אחד, היא שונאת לסעוד אותו, ומצד שני היא יודעת שלא יוכל להסתדר בלעדיה. כאב זה מחשיד יותר ל-TMS.

אדגיש כי כל אחד מסעיפים אלה לבד אינו מספיק כדי לקבוע שאדם סובל מ-TMS ורבים מהם יכולים להתאים גם למחלות שאינן TMS. למשל, גם פסוריאזיס ומחלת מעי דלקתית מוחמרות בסטרס וגם שפעת קורה יותר בזמנים מסוימים בשנה.

אם אתם סבורים שאתם סובלים מ-TMS, זכרו כי זוהי בעיה הפיכה לגמרי וניתן לטפל בה תוך זמן יחסית קצר וללא טיפול תרופתי. לפרטים נוספים צור עמי קשר טלפונית או בדף יצירת הקשר.

"השטח האפור" בין הגופני לרגשי

אני נשאל הרבה כיצד אני מבדיל בין כאב ממקור מבני (רק גופני) ל- Tension Myoneural Syndrome (כאב ממקור רגשי, או בקיצור TMS). זוהי אכן משימה לא פשוטה. אדון בכך בפוסט זה ובפוסט הבא. אדגיש ראשית כי כל אבחנה כזו או אחרת צריכה להנתן ע"י רופא כדי לשלול סיבה מסוכנת לכאבים.

אבל דוקטור, הכאב שלי הוא אמיתי

חשוב לומר זאת שוב ושוב – כל כאב, לא חשוב מה המקור שלו, הוא אמיתי מאוד. העוצמה שלו, בניגוד למה שנהוג לחשוב, אינה עוזרת להחליט אם הכאב הוא ממקור גופני-מבני או רגשי. אדם יכול להגיע לחדר מיון עם סכין תקועה בגבו עם כאב קל בלבד, ולעומתו אדם אחר יכול לסבול מכאבי גב עזים משתקים ללא הסבר גופני-מבני מספק.

חשוב גם להדגיש שכל כאב, לא חשוב מה המקור שלו, כולל בתוכו מרכיבים גופניים, רגשיים וקוגניטיבים (במידה והאדם בהכרה). נניח שאצן למרחקים ארוכים שובר את קרסולו במהלך הריצה – לכל הדעות זהו כאב ממקור גופני ברור. עם זאת, הרגשות והמחשבות שלו בעקבות הכאב בהחלט יכולים להשפיע על תחושת הכאב. האצן יכול להרגיש כאב קל או אפילו לא להרגישו כלל עד תום הריצה, כי מחשבותיו ממוקדות כעת במטרה שהיא סיום הריצה והוא לא אחוז חרדה מכאב קל ברגל. לעומת זאת, כאב ראש ממקור מתח (tension headache), שנגרם על ידי מתח נפשי ומחשבות מטרידות, מתבטא במתח בשרירי הראש והצוואר שגורמים לכאבי ראש. כלומר, הפיזי משפיע על הרגשי והקוגנטיבי, ולהפך, וכולם מתקיימים בו זמנית בכל אדם כאוב בהכרה מלאה.

על הספקטרום

ניתן לומר שבסיווג מקור הכאב יש ספקטרום שנע בין פיזי מובהק לנפשי מובהק, כאשר הכאב עצמו תמיד כולל תמהיל של שניהם. בעוד שבר, נקע ודקירת סכין הם דוגמאות למקור פיזי מובהק לכאב חריף (אקוטי), והתקף חרדה הוא דוגמא למקור נפשי מובהק לכאב חריף (ולתסמינים פיזיים אחרים), יש "שטח אפור" מגוון באמצע. ב"שטח האפור" הזה נכנסות:

  • מחלות מערכתיות הגורמות לכאב כתוצאה מדלקת: דלקת מפרקים שגרונית, מחלת קרוהן, דלקת חוליות מקשחת, טרשת נפוצה ועוד
  • אבחנות מבניות שמיוחס להן כאב, אך קיימות גם כממצא רנדומלי באנשים ללא כאב: פריצת דיסק, קרע במניסקוס, קרע בשרירי הכתף, דורבן בכף הרגל, אנדומטריוזיס ועוד
  • אבחנות של כאב עם שינויים גופניים גלויים לעין, אך ללא מקור ברור: תסמונת כאב מקומי כרוני (CRPS)
  • אבחנות של כאב ללא ממצא פתולוגי רקמתי וללא מקור ברור: פיברומיאלגיה, כאב ראש ממקור מתח, תסמונת המעי הרגיז, תסמונת שלפוחית רגיזה, כאב אגן כרוני ועוד
  • כאב פנטום – כאב באיבר שאינו קיים
השטח האפור

הנטיה של מטופלים ומטפלים היא להפוך את אותן אבחנות של "שטח אפור" לתופעות שהן 100% גופניות. זוהי נטייה מובנת מאוד שכן נוח יותר למטופל לחשוב שלנפש אין חלק בהווצרות התסמין, וכן יותר נוח למטפל לטפל בבעיה שהיא גופנית טהורה, ולא לגעת בנושאים נפשיים. הסברה הנסתרת של המטפל ושל המטופל היא שפתרון כאב ממקור פיזי הוא פשוט ומהיר יותר מפתרון כאב ממקור רגשי. במקרים רבים של כאב כרוני סברה זו מתבררת כשגויה. ד"ר סארנו הדגים כי שינוי התובנה למקור הכאב, כלומר שכאב שנתפס עד כה כמבני הוא למעשה ממקור רגשי, יכולה לרפא אותו תוך זמן קצר. לעומת זאת, נסיון לטפל בכאב כרוני באמצעים פיזיקליים או תרופתיים נדון לעתים קרובות לכשלון, והוא לכל היותר שומר את הכאב על "אש קטנה", אך לא מרפא אותו.

בפוסט הבא אדון לעומק במאפיינים המכוונים את האבחנה ל-TMS.

הכל מתחיל מזרע שנטמן

השבוע חגגנו את ט"ו בשבט בו נהוג לצאת לנטיעות. לעתים אנו שוכחים כי כל עץ היה פעם זרע ושתיל קטן. אם נכחתם בהרצאותיי, גלשתם באתר או קראתם את ספריו של ד"ר ג'ון סארנו כנראה שנטמן זרע במוחכם. מנסיוני אני רואה כי לזרעים מסוג זה לוקח לעתים זמן רב לנבוט. הסיבות מגוונות –  הקרקע אינה פוריה, זהו לא הזמן הנכון לנטיעה או שאין עדיין נסיון או בטחון בגידול עצים. יתכן והזרע נטמן בעונה הלא נכונה, יתכן ונטמן ליד עץ או צמח אחר ש"לוקח לו" את כל ההזנה, יתכן שהיינו צריכים קודם כל להנביטו בנפרד טרם שתילתו או שפשוט בחרנו לא להשקותו כעת. לא חשוב מהי הסיבה – כדאי להניח את הביקורת העצמית בצד.

כשמבשילים התנאים

החדשות הטובות הן שהזרע כבר נטמן, ולרוב ישאר שם במוחכם. גם אם הרעיון של ד"ר סארנו נשמע מעניין ונכון בפעם הראשונה הריפוי מכאב ירגיש עוד רחוק. לעתים, בשלב הראשון של הטמנתו בקרקע תרגישו שהוא לא נכון עבורכם, אלא עבור מישהו אחר שאתם מכירים. יהיו כאלה שמיד ישקו את הזרע ויזכו לתוצאות בדמות ריפוי מהיר של כאביהם, אך הם אינם הרוב. הרוב ישכחו מהזרע שנטמן ורק לאחר תקופה של חודשים או שנים יזכרו בו שוב. אז אולי הקרקע תתאים יותר לגידול, ינוכשו העשבים השוטים סביב ותפרס השקיה סדירה. בקיעת הניצן תסמן כי התחלת התהליך. אז אולי יחזרו לספר של ד"ר סארנו, אולי אפילו יחפשו עזרה מקצועית ממני או מאחרים. כיצד הדבר הקטן והשברירי הזה אמור לגדול להיות עץ? האמונה, התקווה והתעוזה ינחו להמשיך במלאכה. הכאבים ישתפרו וכך הניצן יקבל עוד ועוד הזנה, יגדל ויתחזק.

אם הרעיון של ריפוי כאב כרוני דרך ידע ועבודה עם רגשות ומחשבות קורץ לכם, ואתם חושבים שאתם מסוגלים לעבור תהליך כזה – אל תחכו. התחילו להשקות את הזרע כבר היום, והוא עוד יתפתח לשתיל ולעץ, יתכן שמהר ממה שצפיתם. גם לאחר שנים רבות של כאב כרוני יכול להתחולל שינוי מהיר. הכל מתחיל בתודעה. אם אתם זקוקים לליווי – אני אוכל להיות שם עבורכם. אם הזרע טרם נטמן – אנא קראו עליי ועל ד"ר סארנו ובדקו את הרעיון מאחורי TMS. אולי הקרקע שלכם כבר מוכנה לזריעה.

ט"ו בשבט שמח, ושתמיד נהיה בצמיחה ובהתפתחות!