בלוג

רמז ראשון לשינוי

בשבוע האחרון דיווחו לי שני מטופלים לאחר פגישה ראשונה על הטבה ניכרת בכאביהם שנמשכה שבוע. אחד סובל מפיברומיאלגיה מזה שנים והשניה סובלת מכאב בטן עז מזה חצי שנה (מבחינתי סוגים שונים של TMS). שניהם לא חוו הטבה כזו זמן רב. מאידך, לשניהם היתה גם חזרה של הכאב לאחר מכן במלוא עוצמתו. הם התקשו להסביר את ההטבה הזו.

ההפוגה בסערה מאפשרת לראות אופק בהיר יותר

התופעה הזו מוכרת לי גם ממטופלים נוספים. יש הטבה משמעותית התחלתית למרות שלא התווסף שום טיפול גופני/תרופתי/נפשי. בפגישה הראשונה עם מטופלים אני בסך הכל מקשיב לסיפור, שואל באופן מעמיק ומתעכב על פרטים. אני מקשיב לסיפור על הכאב הפיזי, וגם לסיפור החיים שכולל גם את הכאב הנפשי. אני בודק ונוגע בכאב. ולא פחות חשוב- אני מקשר בין הכאב הפיזי לנפשי, מסביר על כאב והמח, ומציע תכנית עבודה.

אז מה גורם למטופלים הללו להשתפר?

  • ערעור האבחנה המבנית – "אולי בכל זאת הגוף שלי בסדר?" מפחית פחד ומחזיר בטחון
  • חוויית רגשות כואבים במפגש בצורה בטוחה – שחרור רגשי מוביל להפחתת כאב
  • תקווה ואמונה – אפקט הפלצבו של הטיפול. עד כה נאמר להם כי צריכים ללמוד לחיות עם הכאב וניצוץ התקוה הוא חשוב מאין כמוהו

אז מדוע לרב זה לא מחזיק מעמד? כי המח חוזר להרגליו מהר מאוד – חוזר לביקורת העצמית, להפחדות שמשהו לא בסדר בגוף ולציפיה שהכאב יבוא. למעשה גם כאב הוא הרגל מוכר ונוח עבור המח. עם זאת, ההקלה הזמנית נותנת לנו הבנה שהכאב הוא לא ממקור מבני, אלא נובע מהמח. אחרת, מדוע חלה הקלה ללא שום טיפול? זהו הרמז הראשון שהתמקדות בפן הרגשי יכולה לחולל שינוי. השינוי הקצר הזה מחזיר את השליטה לידי המטופל כי הוא התחולל בתוכו, בלי שאף אחד רשם לו תרופה, דקר אותו, עיסה אותו או הזריק לו. במפגשים הבאים המטופל מחזק את ההבנה שהכאב הוא יציר המח, מגביר את תחושת השליטה בגוף ומקבל עוד כלים שיעזרו לו לחזור לתפקוד ולרפא את כאביו.

כאב זה דבר מורכב

כשילדים לומדים בתחילת חייהם מילים חדשות ומושגים חדשים הם מתעניינים בהגדרות. לאחר מכן אנחנו די זונחים אותם, במיוחד אם מדובר במונח שאנחנו כבר מכירים טוב. כולנו מכירים כאב, כולנו חווינו אותו על בשרינו, אך לא כולנו מבינים אותו באמת, וכיצד הוא מתנהג. על כן אני אוהב לפתוח הרצאות בהגדרת הכאב. נכון, הגדרות זה משעמם, אבל במקרה של הגדרת הכאב החדשה אני חושב שאפשר ללמוד דבר או שניים שלא ידעתם מקודם, וגם להפחית כאב. אזהרה – פוסט לגיקים.

ציור של דקארט מ-1664 – כאב הוא יותר מורכב ממה שחשב

ביולי 2020 פרסם הארגון הבינלאומי לחקר הכאב (IASP) הגדרה מעודכנת לכאב. ההגדרה הקודמת נכתבה ב-1979 (!) ולקח רק 41 שנה לעדכן אותה.

אז ההגדרה הטרייה של כאב היא:

חוויה תחושתית ורגשית לא נעימה הקשורה, או דומה לזו הקשורה, לנזק רקמתי ממשי או פוטנציאלי

לקחתם נשימה עמוקה? קראתם שוב ושוב? עכשיו אנסה לבאר את הכתוב. שני הרעיונות החשובים לטעמי בהגדרה הם שכאב היא לא רק חוויה תחושתית, אלא גם רגשית (אין כאב בלי רגש) ושהחוויה הזו לא קשורה בהכרח לנזק ממשי. כלומר, כשמופיע כאב זה לא אומר שנפגעה רקמה. אדרבא, הכאב אמור להופיע לפני שיש פגיעה על מנת להזהיר אותנו. אציין כי לא חל שינוי משמעותי בהגדרה עצמה (בהגדרה הקודמת היה כתוב "מתוארת במונחים אלה", מה שהיה בעייתי לאנשים שאינם יכולים לתאר, אך עדיין חווים כאב), אלא בשש ההערות שמופיעות תחתיה (ההערות מודגשות ולאחריהן הסברים שלי)-

  1. כאב הוא תמיד חוויה אישית שמושפעת ברמות שונות מגורמים ביולוגים, פסיכולוגים וחברתיים – כפי שכבר כתבתי בפוסט קודם לא ניתן להשוות בין כאב של אנשים מכיוון שהיא תחושה סובייקטיבית. כאב הוא שילוב של ביולוגיה פסיכולוגיה וחברה: הביולוגיה היא ברורה (ובעיקרה מתרכזת במערכת העצבים). הפסיכולוגיה קשורה לתגובות הרגשיות לכאב, אך גם לרקע הפסיכולוגי של האדם בזמן שחווה את הכאב, וגם כיצד הרגש גרם בעצמו לכאב. הנושא החברתי הוא חשוב מאין כמוהו כי אם אין תמיכה חברתית הכאב יחווה אחרת, וגם בחברות שונות יש אמונות ותגובות שונות לכאב. כאב של דחייה חברתית ורגשית נחווה באותם איזורים במח כמו כאב תחושתי כרוני. כמה מחקרים אף הוכיחו שאקמול יעיל נגד כאב של דחייה חברתית.
  2. כאב ונוסיצפציה (nociception) הן תופעות שונות. אי אפשר להסיק על כאב רק מפעילות של עצבים תחושתיים – ראשית יש להסביר מהי נוסיצפציה. עצבים תחושתיים בקצוות הגוף (סומטים) ובתוך הגוף (ויסרלים) מעבירים מסרים כל הזמן למח על מצב האיבר או האיזור. תהליך קליטת האותות באמצעות קולטנים (נוסיצפטורים) מההיקף או מפנים הגוף וקידודם לאות שיועבר למח נקרא נוסיצפציה. בהשראת Explain Pain אני אוהב להסתכל על תהליך הנוסיצפציה כתהליך של איתור סכנה, ועל הנוסיצפטורים כקולטני סכנה. סף הנוציספטורים ל"ירי" אות תלויה בגורמים רבים, וכך גם תפיסת המח את האותות שעולים אליו. הסכנה היא לא תמיד אמיתית, ומי שמחליט בסוף אם התהליך הוא מסוכן או לא (וגם פה יש טעויות) הוא המח. יתכן והקולטנים "יורים" ואומרים שיש סכנה ולא יהיה כאב, או הפוך – מופיע כאב גם ללא "ירי" של אותם קולטנים.
  3. דרך חוויות חיים אנשים לומדים על רעיון הכאב – ילד "לומד" כאב הרבה דרך התמודדות הוריו עם כאביהם ועם הכאב שלו. כשילד נופל הוא קודם כל מסתכל על אמו כדי לראות כיצד היא מגיבה. אם היא מגיבה בבהלה – כנראה שיכאב לו יותר. ילד שלוקחים אותו לרופא על כל מכה קטנה יקבל מסר שהוא לא יכול לסמוך על תחושותיו, וכך הוא עלול להיות יותר רגיש לכאב. כאב כאמור הוא לא רק פיזי, וגם חוויות רגשיות כואבות מעצבות את תגובת הכאב שלנו בעתיד.
  4. יש לכבד דיווח של אדם על חווית כאב – ופה חשוב להדגיש מה שאני נוהג לומר בכל הרצאה – כאב הוא תמיד אמיתי. לצערי, יש המזלזלים בתחושת כאב של אדם כי הוא לא נראה כאוב, אין לו ממצאים בבדיקות הדמיה, כי הוא מצליח לתפקד מצוין וכדומה. אני תמיד מאמין למטופלים הכאובים שלי.
  5. למרות שלכאב יש בדרך כלל תפקיד הסתגלותי, יתכן ותהיינה לו השפעות לא רצויות על תפקוד וכן על איכות חיים חברתית ופסיכולוגית – כאב הוא מנגנון אזהרה שנועד להגן עלינו כדי שלא נפגע, ובכך תפקידו ההסתגלותי-אבולוציוני. בהערה הזו מכירים הכותבים בכך שהוא לא תמיד מתפקד ככזה. אני סבור שבהערה זו הכותבים המעיטו בהשפעות הלא-הסתגלותיות של כאב. למעשה מדובר כמעט בכל מקרי הכאב הכרוני, שבהחלט אינו חיוני לנו להשרדות, ומשפיע לרעה על איכות החיים (בין מספר 1 ל-2 כגורם למוגבלות בעולם). אם נבדוק לעומק, נגלה שכאב כרוני כן מנסה לומר לנו משהו משמעותי, אך המסר הוא לא "הגוף נמצא בסכנה".
  6. תיאור מילולי הוא רק אחד מכמה התנהגויות לבטא כאב. חוסר יכולת לתקשר לא שולל את האפשרות שאדם או חיה חווים כאב – ההערה נועדה להסדיר את הביקורת שספגה ההגדרה הקודמת. ברור כי גם אדם שלוקה בשבץ מוחי ואינו יכול לדבר לרב כן יכול לחוות כאב.

ב-1664 סבר רנה דקארט (שהיה הראשון להפריד בין גוף לנפש) שכאב עובר בדרכי כאב מהפריפריה דרך חוט השדרה ישירות למח. סברה זו התבססה על כך שגוף האדם הוא כמו מכונה שיש בה התראת תקלה. ניתן לראות זאת בציורו של דקארט ובו מופיע ילד שקצה כף-רגלו נוגע במדורה. דקארט צדק בכיוון תהליך הנוסיצפציה, אך טעה בפשטות של תיאור הכאב וחוסר ההתייחסות לחוויית הכאב. המורכבות של תחושת הכאב מתבטאת היטב בהגדרה המחודשת. כאב הוא לא רק עניין של תחושה, לא תמיד הסתגלותי (ובכאב כרוני – כמעט אף פעם לא) ואנחנו לומדים אותו במהלך חיינו. כמו שאנחנו לומדים כאב – ניתן ללמוד גם אחרת ולייצר מסלולים עצביים חדשים נטולי כאב במח. על מנת לשנות מסלולי כאב עלינו להתייחס לכאב באופן כוללני על כל מורכבותו.

מעבר דירה

אני זוכר היטב את המטופלת הראשונה בפניה הצגתי את רעיון הטיפול בכאב כרוני בגישה של ד"ר סארנו. היא היתה אישה בת כ-40 שסבלה מכאב גב מזה כ-10 שנים שיוחס לפריצת דיסק. היא אף עברה ניתוח שעזר לזמן קצר, אך הכאב חזר. כשהגיעה אליי למרפאה הכללית היא התלוננה על כאב גב כחודשיים לאחר מעבר דירה. "סחבתי הרבה ארגזים," היא אמרה, וייחסה את הכאב שוב לדיסק הפרוץ. בדקתי אותה והצעתי לה הסבר אחר לכאביה. ראשית, הסברתי, פריצת הדיסק אינה הגורם לכאבייך. שנית, סביר להניח שגם סחיבת הארגזים לפני חודשיים אינה גורמת לכאב כל כך מתמשך. שאלתי אותה מה עוד מתחולל בחייה עקב מעבר הדירה. היא הבינה ששם טמונה הסיבה האמיתית לכאביה. היא קראה את "ריפוי הכאב הכרוני" של ד"ר סארנו, נתתי לה שיעורי בית והיא שבה אליי לאחר שבועיים כשכאביה נעלמו כליל.

מעבר הדירה מעמיס פיזית ונפשית

מטופלת אחרת שלי כבת 45 הגיעה אליי לאחר שסבלה מכאבי גב 17 שנה. כאבי הגב שלה החלו במעבר לדירה חדשה עם בן זוגה שבהמשך הפך לבעלה. הכאב שב ועזב כמה פעמים במהלך השנים והחמיר בעוצמתו ובתדירותו בשנים האחרונות. בתשאול על עברה היא סיפרה שהוריה התגרשו בילדותה והיא נאלצה לעבור מספר פעמים דירות עם אמה ואחיה. כל פעם שכבר יצרה חברים חדשים, אמה העבירה אותם דירה שוב. היא ניתקה קשר עם אביה כנערה לאחר שהבינה שהוא מזיק לה. דווקא שעברה לגור עם גבר מיטיב, כאב הגב פרץ לראשונה. כששמעתי את סיפורה קישרתי בין מעברי הדירה כילדה למעבר דירה עם בן הזוג ושנינו הבנו כי כאב הגב לא היה קשור למרכיבים הפיזיים בלבד. יתכן כי הכאב הנפשי שהיה כרוך בכל מעבר דירה בילדותה איים לעלות למודעות במעבר לפני 17 שנה ועל כן התבטא בכאב פיזי. כמו כן, גם מעבר לגור עם דמות גברית מיטיבה לאישה שלא זכתה לכזו בחייה יכול לעורר כאב רגשי וכך תסמינים פיזיים. ד"ר דיוויד קלארק מתאר תופעה זו בספרו כ-"בן זוג טוב, מחלה רעה". כאב הגב של אותה מטופלת וגם התפקוד שלה השתפרו דרמטית כבר במפגשנו השני.

כשעברתי דירה לפני כשנה וחצי נאלצתי לנסוע למרפאה הקודמת שלי במשך כשלושה חודשים, נסיעה של כשעה לכל כיוון על כביש מהיר. לאחר כמה ימים של נסיעה החלתי לחוש נימול בקצה אצבע ביד הדומיננטית שלי. גם אני נפלתי בפח. לא יכולתי להאשים את ארגזי המעבר בנימול באצבע. עם זאת, הנחתי שהוא קשור להקשה בסלולרי שלוותה ברטט. אז הפכתי את הקשות הסלולרי לשקטות לגמרי, מהלך שלא שינה דבר בנימול. באחת מהנסיעות למקום עבודתי נזכרתי שהנימול הזה דומה לנימול שהופיע לי לאחר דקירה ממחט של מטופל, שקרתה לי בתור סטודנט בבית החולים שנים לפני. עלה בדעתי שכמו אז אולי גם הפעם זה נימול ממקור רגשי. אכן היו לי הרבה רגשות קשים ולא מעובדים סביב המעבר ועזיבה צפויה של מקום עבודה שאהבתי. החלטתי לנצל את זמן הנסיעה הארוך ולהוציא את אשר על לבי בדיבור ובצעקות במכונית, תרגיל שאני נותן גם למטופליי. לאחר מכן הנימול פסק לחלוטין.

אין ספק שבמעבר דירה יש צד פיזי. צריך לארוז, להעמיס, לפרוק ולסדר. עם זאת, אנשים נוטים להתעלם מהצד הנפשי של מעבר דירה. יש כמובן קושי נפשי בעבודה מול מובילים ושאר בעלי המקצוע. אולם, הקושי הנפשי האמיתי מתחיל ביום לאחר המעבר – שינוי מיקום מוכר ומעבר למקום חדש ולא ידוע, העברת ילדים למסגרות חדשות לרוב ללא רצונם המפורש לעבור, הכרת אנשים חדשים והתרחקות מחברים ישנים, הוצאת כל מה שדחקנו עמוק בתוך הארון (תרתי משמע) וסידור החיים מחדש. בתוך כל הקלחת הזו מתחילים לכאוב הגב, הצוואר הכתפיים או הרגליים, ואת מי נאשים אם לא את הארגזים. יותר קל להתמודד עם מחשבה שהכאב נגרם ממשא פיזי כבד ולא ממשא נפשי כבד.

מעבר דירה הוא גם מסע נפשי. כל עוד הוא רצוי ולא מאולץ, מעבר הדירה מסמל תקווה לעצב את חיינו בצורה יותר טובה מאיך שהיו עד כה. כמו שהדגימה המטופלת השנייה שתיארתי, מעבר דירה, חיובי ככל שיהיה, גם מעמת אותנו עם זכרונות עבר, ומנגן על מיתרי נפש ישנים שכבר העלו אבק. כשעברתי לקיבוץ בפעם הראשונה בחיי כמבוגר הרגשתי כאילו חזרתי לבית ספר יסודי ותהיתי אם אני "אצטרף" לחברת המקובלים. לעתים חשתי כאב של דחיה חברתית. במח כאב כזה מתבטא באותם איזורים של כאב פיזי. יש אנשים סתגלניים שמעבר הדירה יהיה להם חלק, חלק ידחיקו וימשיכו ביומם, ולחלק ההדחקה תתבטא בכאב או בתסמינים אחרים. לפי ד"ר ג'ון סארנו אלה נועדו כדי להסיח את דעתנו מאותם רגשות קשים שמאיימים לעלות מתת המודע.

כל עוד אתם סובלים מכאב חריף וקצר לאחר מעבר דירה – ראו זאת כתגובה נורמלית. אם הכאב נמשך יותר מהזמן הצפוי להחלמה – יתכן ואתם סובלים מ-TMS. מודעות והסכמה לחוות ולפרוק את הכאב הרגשי יכולות להביא לריפוי הכאב הפיזי. "כאב מעבר הדירה" יכול להיות הזדמנות טובה להכיר בישן ולשחררו, לשים לב לצרכיי הנוכחיים ולהתחיל משהו חדש, מסקרן ומופלא.

קונטקסט

תארו לעצמכם שני תיאורי מקרים של אותו אדם – במקרה הראשון, אדם הסובל מכאב כרוני מפושט מגיע להערכה אצל רופא בועדה בביטוח לאומי, הרופא בודק אותו ולוחץ על נקודות כאובות שונות בגופו. האדם יוצא כאוב ומתקשה לקום לאחר מכן ממיטתו במשך שלושה ימים. במקרה השני, אותו אדם מגיע למטפל שלו בשיאצו. זהו מטפל מוכר לו מזה תקופה ארוכה והוא סומך עליו מאוד. המטפל לוחץ על אותן נקודות כאובות בגופו. האדם יוצא עם תחושה מרעננת וקלילה.

לחיצה בגב תלויית הקשר. קרדיט: Toa Heftiba

בשני המקרים נלחצו אותן נקודות כאובות, אך התגובה היתה שונה לחלוטין. מהי הסיבה לכך? ניתן להניח שמטפל השיאצו יותר קשוב בלחיצותיו מהרופא, אך לא בכך מסתכם הסיפור. הסיפור המרכזי פה הוא ההקשר (קונטקסט). כאשר אדם מגיע לועדה של ביטוח לאומי – הוא מגיע מתוח יותר, דרוך בפני הלא-ידוע. הוא לא יודע באיזה רופאים יתקל, לא יודע איזה שאלות יישאל, ובעיקר לא יודע אם יקבלו את בקשתו לנכות או קצבה, שהוא כל כך זקוק לה במצבו. המח תופס את כל המצב כסכנה.

במצב סכנה באופן אוטומטי סף הכאב יורד, במטרה להגן עלינו. אם תחושו דקירה בכף רגלכם בג'ונגל או בחצר ביתכם – הראשונה לוודאי תכאב יותר גם אם מדובר באותו הקוץ, בשל הסיכון הגדול יותר שקיים בג'ונגל (פן מדובר בהכשת נחש למשל). על כן, כאשר הרופא לוחץ בועדה בביטוח לאומי, בעיקר אם הרופא מנסה להוכיח שאותו אדם מעמיד פנים, זה כואב יותר. הכאב שנשאר מדגיש את הריגוש המרכזי שקורה במח. המח מתקשה להבין שמצב הסכנה כבר לא חלף וממשיך להתריע בכאב.

לעומת זאת, פגישה עם מטפל עליו האדם סומך מקנה לו בטחון. זהו מקום שבו הוא באמת יכול לשחרר את מחשבתו ואת גופו ולא לפחד שהעולם יפגע בו. האדם יודע ומרגיש שהמטפל רוצה בטובתו. האינטגרציה במח של לחיצה על נקודה כואבת+קונטקסט בטוח אף עשויה לגרום לשינוי הפרשנות שלו וכתוצאה מכך לשחרור הנקודה הכואבת ושל הגוף בכלל. בשל ההקשר השונה אנשים רבים מוכנים "לסבול" את הכאב בטיפול מגע ואף נהנים ממנו.

סאדו-מאזו, הליכה על גחלים ורפואת כוויות בדואית הן עוד דוגמאות יותר קיצוניות לכך שכאב הוא תלוי קונטקסט. אזכיר שכאב הוא תמיד פלט של המח. לאחר קליטת המסרים מן הגוף המח מפרש את הסיטואציה כמסוכנת או לא ואז מחליט אם "לייצר" כאב או לא. כלומר, לא הלחיצה של הנקודה בגוף גרמה לכאב, אלא הפרשנות של המח את אותה הלחיצה. לכן, גם כאשר האצבע הלוחצת כבר לא שם, גם בהעדר נזק לרקמה, הכאב שמקורו במח יכול להתמיד.

כאב כרוני לא נוצר בתוך חלל ריק. הוא תמיד קורה בקונטקסט של אדם וחברה. שני אנשים היושבים בתנאים דומים בקדמת הרכב ורכב אחר נכנס ברכבם מאחור – סביר להניח שיחוו תסמינים שונים, בעוצמות שונות ובאורכי זמן שונים. יש אינספור משתנים המשפיעים על משוואה זו. אמנה חלק מהם: מצבם הגופני והנפשי בזמן התאונה, תגובתם הפיזית והנפשית בזמן התאונה, איזה תמיכה קיבלו אחריה, מה יחסם לזה שישב לידם ברכב, התרבות בה גדלו, תאונות קודמות שעברו, אירועי ילדות קשים שחוו (שכן חוויית התאונה יכולה להציף בקלות אירועים אחרים של חוסר אונים), תכונות אישיות, אופן התמודדות ועוד…

על כן, בטיפול בכאב חשוב להכיר משתנים שתרמו למעבר הכאב מאקוטי לכרוני. מטרת הטיפול היא החזרת תחושת הבטחון למח ולגוף. הדרך עוברת בשינוי היחס לכאב ונמשכת בהפסקתו. אם האדם ירגיש מוגן ובטוח פיזית ונפשית, הכאב יסיים את תפקידו ויוכל לעזוב. לחלק מהמטופלים אצלי הידיעה שאין סכנה בכאב שלהם היא מספיקה להפסקתו. לאחרים החזרת תחושת בטחון בצורות שונות (פיזיות ונפשיות) תהיה יעילה. למטופלים נוספים, יהיה צורך ב"צלילה" עמוקה יותר למקור שגרם לאובדן הבטחון מלכתחילה.

ריפוי מכאב כרוני הוא אפשרי. על מנת שיקרה, חשוב להבין לא רק כיצד מתנהג הכאב ומהו מקורו הפיזי, אלא גם את האדם הסובל ממנו. אם אתם בוחרים ברופא או מטפל אחר לליווי בדרככם לריפוי מכאב – חשוב שתסמכו עליו ותרגישו בטוחים בחדרו. את התחושה הזו תוכלו בהמשך להרגיש גם מחוץ לחדר הטיפול, וכך הכאב יוכל בהדרגה להעלם.

חיים, מוות וכאב ביד הלשון

כשרופא יוצא לעבודתו הוא מכיר בכך שלהחלטות שלו ולמעשים שלו יש משמעות. אם לדוגמא כירורג יחתוך את כלי הדם הלא נכון או פנימאי יטפל באבחנה שגויה בתרופה לא מתאימה עלולות להיות לכך תוצאות הרות גורל על חיי המטופל.

לעומת זאת, רק אחוז קטן מן הרופאים מבינים לעומק את השפעת השפה בה הם משתמשים על חיי המטופלים שלהם. לא אדון פה על שפה רפואית שאינה מובנת למטופל (שזו בעיה בפני עצמה), אלא דווקא על מילים ומשפטים שמטופלים מבינים היטב, כאלה שנחרטים להם בתודעה לעוד שנים רבות. למרות ירידת ערך הרופא בעשורים האחרונים מ"אלהים" לנותן שירות בעל ידע, עדיין רבים מתייחסים למילות הרופא כאילו ניתנו במעמד הר סיני. ההיררכיה בתוך המפגש הרפואי וכן האלמנט הרגשי המשמעותי בתוכו הופכות את המילים הנאמרות על ידי הרופא לבעלות משמעות מיוחדת, לטובה או לרעה.

בהתייחס לכאב כרוני, רופא במילותיו יכול להפיח תקוה במטופל ולפוגג כאב, אך גם להפחיד ולגרום לכאב להפוך לכרוני. אני שומע דוגמאות כאלה חדשות לבקרים כרופא משפחה וכן כרופא העוסק בכאב כרוני. מספר דוגמאות: "עם פריצת דיסק כזו בצוואר אני חושש שלא תוכלי לגדל ילדים" (לרווקה בת 40), "לפי ה-MRI שלך זה פלא שאת יכולה לעמוד על הרגליים" (לבחורה בת 25), "השבר שלך לא התאחה טוב, אתה תסבול מכאב כרוני כל חייך" (לגבר בן 50). לא תתפלאו לשמוע כי כאבי המטופלים הללו החמירו לאחר שמיעת הדברים. את ההחמרה איני מייחס לממצאיהם הפתולוגיים (שכן אלו לא השתנו) אלא לחרדה ולאובדן התקווה. איני חושב שהרופאים אומרים משפטים אלה מתוך רוע. אני מניח שהם נאמרים מתוך נסיון לשכנע בדרך מסוימת שלדעתם תעזור או לחלופין להדגיש שאין בידיהם דרך לעזור. עם זאת, למשפטים אלה השפעה הרסנית על תפיסת המטופל את גופו, וכשהשלכה ישירה גם על רמת הכאב והתפקוד שלו.

כבני אדם איננו יכולים להיות אחראים כיצד יפורש כל משפט שאנחנו אומרים. עם זאת, כרופאים שמילותיהם בעלות משמעות עלינו לשקול את מילותינו בכובד ראש, לדייק כמה שיותר, ואף לוודא הבנה במקרים מסוימים. רופא שאומר למטופלת לאחר פריצת דיסק "אסור לך להרים משקל מעל 3 ק"ג" ראוי שיוסיף גם לכמה זמן הנחיה זו תקפה. מטופלת שלי חשבה שהכוונה היא לנצח. כאשר הרופא אומר באבחנות האפשריות "סרטן" לא חשוב אם הסיכון הוא מינימלי, המטופל לרוב ייתפס למילה זו ולא לאחרות שקדמו לה.

למטופלים המגיעים למיון בארץ לאחר תאונת פגיעת רכב מאחור (פגיעת "צליפת שוט") נאמר "מחר יכאב לך הצוואר הרבה יותר". הכוונה של האורתופד במיון היא לייצר ודאות מסוימת אצל המטופל ולמנוע ממנו לפנות למחרת שוב למיון. יש לי כמה סייגים לאמירה מסוג זה. ראשית, אין חובה שמנגנון זה אכן יתרחש ובאמירת משפט נחרץ כזה עלול הרופא "לייצר" תסמינים (מה שנקרא "אפקט הנוצבו" – מחשבה שלילית שגורמת לתסמינים). שנית, גם לו יכאב למטופל מחר יותר, חשוב להדגיש כי אלו כאבים שחולפים תוך זמן קצר וניתן להניע את הצוואר בחופשיות ללא חשש לנזק. מחקר מ-2006 הראה שהצגת סרטון של 12 דקות במיון מיד לאחר פגיעת צליפת שוט הפחיתה כאב כרוני משמעותית – לאחר חצי שנה 36% נטלו תרופות נרקוטיות בקבוצת הביקורת לעומת 4% בלבד בקבוצת ההתערבות. כלומר, המילים שנאמרות הן בעלות משמעות רפואית כבירה על בריאות בכלל, ועל כאב בפרט.

גם בשליחת בדיקות אנחנו חוטאים בהפחדת מטופלים. אם הרופא שולח להרבה בדיקות מבלי להסביר את ההגיון מאחורי שליחתן, המטופל עלול להסיק כי מדובר בבעיה רצינית. לו יסביר הרופא את ההגיון בשפה ברורה המטופל יחווה פחות חרדה, ויש סבירות יותר גבוהה שהבדיקות אכן תבוצענה. השפה צריכה להיות מותאמת גם לרמת השכלתו ותכונותיו של המטופל. מול מטופל חרד, לדוגמא, אברור יותר את מילותיי ואמעט בפירוט כל האפשרויות האזוטריות לתסמיניו לעומת מטופל שאינו סובל מחרדה.

חשוב לציין שלמילים של רופאים יש גם את הכח לרפא. מטופלים נוצרים בליבם משפטים טובים ומרפאים של רופאיהם. רופאים יופתעו לטובה שדבר מה קטן שאמרו באגביות היה בעל השפעה משמעותית כל כך. בשבוע שעבר ערכתי מפגש הכרות עם מטופלת קשישה הסובלת מחרדה. בסוף המפגש בעודי מלווה אותה לדלת אמרתי "את יכולה לבוא לשוחח איתי גם בלי סיבה רפואית". היא התקשרה אליי לאחר כשבוע רק כדי לומר שהיא חשה הרבה יותר טוב מאז המפגש שלנו בזכות המשפט הזה (וכנראה גם בגלל שראיתי את סבלה). כך רופא ומוצא פיו יכולים לשמש כתרופה בפני עצמה.

אין פתרון פשוט לבעיית השפה והשפעתה על הבריאות שלנו בכלל, ועל כאב בפרט. מצד המטופל, חשוב לזכור כי מדע הרפואה איננו מדויק, וכי חוות דעת של רופא אחד לא תהיה תואמת בהכרח לזו של אחר. על כן, יש לשקול את דבריו של כל רופא, ואם יש תחושת אי נוחות עם קביעותיו או שאלה גרמו ממש להחמרה במצב הבריאותי – לא להסס לפנות לחוות דעת שניה. לא אחת אני רואה מטופלים עם כאב כרוני שאמרו להם ש"רק ניתוח יעזור", אולם בסופו של דבר הם מצליחים לרפא את עצמם מכאביהם. כאשר פונים לבעל מקצוע חשוב לזכור שהוא פועל מתוך ראיית עולמו. לרוב כאשר הולכים להתייעץ עם אורתופד – תשובתו תהיה מוכוונת ניתוח, כלומר מתאים לניתוח או לא מתאים לניתוח. לעומת זאת, אם תלכו להתייעץ עם ראומטולוג (מומחה מחלות פרקים אוטואימוניות) הוא לרוב יפנה לבדיקות דם ויחפש את הבעיה הפנימית. כך או כך, תמיד כדאי לבחור ברופא שרואה את האדם ולא רק את איבריו ומחלותיו, כזה שאתם מאמינים בדרכו ורוצים לצעוד בה. מצד הרופאים, אני מאמין שגם שינוי בשיח הרפואי (בין הרופאים ובין הרופא למטופל) הוא אפשרי, ובעזרת חבריי אנו עומלים על הקמת גוף שיעזור לחולל שינוי מיוחל זה.

הדיבור הפנימי של אדם עם עצמו הוא גם נדבך חשוב בכאב כרוני ובהחלמה ממנו. האדם ניזון מדברים שנאמרו לו מגיל צעיר ע"י הוריו וסביבתו. על כך ארחיב בפוסט עתידי.

הפגנה

ב-2011 השתתפתי בהפגנות שהחלו במאהל רוטשילד. באחת ההפגנות הגדולות בהן צעדנו מכיכר הבימה לכיוון כיכר המדינה נתפסו עיניי בשלט. בשלט היו כתובות שתי מילים – "מותר לכעוס". כל חיי אני האמנתי שאסור לכעוס, שכעס משמעו לצאת משליטה, שהוא מסוכן ושעדיף להחזיקו בפנים. בשנים טרם אותה הפגנה התחלתי להבין כי אין כך הדבר, ושכעס הוא רגש בריא וחיוני, וזה גרם לי מאוד להתחבר לאותו השלט. מותר לכעוס, חזרתי על המשפט בקול שוב ושוב באסרטיביות. הוא הפיח בי רוח חיים.

הצעקה הלא נשמעת שקיימת בתוכנו

לפני כמה ימים ישב אצלי מטופל כבן 50 הסובל מפיברומיאלגיה, תסמונת כאב מפושטת שאני מעדיף לקרוא לה TMS. הוא מטופל אצלי מזה מספר חודשים ואנחנו עובדים על חזרה לתפקוד וכן על חווית הגוף והרגשות כדי להשתחרר מכאב. למרות שהוא מאוד סובל, אנשים מבחוץ לא רואים את סבלו. הוא לא פצוע או מצולק וכל איבריו יושבים במקומם. פיברומיאלגיה היא מחלה שקופה. גם אצלי בחדר הוא לרוב מגיע מחויך וטוב-לב. הוא עשה כברת-דרך מאז התחלנו טיפול והחל להיות יותר פעיל, אך הכאב היה שם עדיין נוכח ומגביל. כמו ברבים מחולי פיברומיאלגיה גם המטופל הזה היה מאוד פעיל. אחת מפעילויותיו היתה לארגן ולהיות חלק מהפגנה שהתקיימה מדי שבוע.

בהפגנה אחת, שבועיים לפני שנפגשנו, היתה לו חוויה מיוחדת. הוא עמד בהפגנה וצעק. הוא אמנם צועק מדי שבוע, אך זו היתה צעקה אחרת. זו היתה צעקה כנגד התנהלות הממשלה, אך גם צעקה עמוקה של כאב על מצבו, צעקה שהגיעה מהקרביים. אנשים סביבו לא הבינו את פשר הצעקה ואף בדקו לשלומו, אך הוא המשיך בשלו. הוא חזר לביתו וחש הקלה עצומה וחיוניות שלא הכיר כמותה מזה זמן רב. זו היתה צעקה מרפאת. לאחריה חזר להיות יותר פעיל פיזית, חזר להיות אב מתפקד ומשפחתו רצתה יותר בקרבתו. הכאב עדיין קיים ברמה מופחתת, אך כזו שלא מונעת ממנו לעשות את מה שהוא חפץ.

ארתור ג'אנוב (Janov) היה פסיכולוג יהודי אמריקאי שכתב ספר בשם "הצעקה הראשונית" בשנת 1970. אני זכיתי לקרוא את ספרו המחודש "הצעקה הראשונית החדשה" שיצא 20 שנה לאחר מכן. ג'אנוב טען כי חוויות ילדות קשות גורמות לילד לדכא את צרכיו, וכך לכאב פיזי ורגשי בהמשך החיים. דרכו לריפוי היתה חווית אותן חוויות מחדש ברמה הרגשית. הוא ידוע בטיפול בג'ון לנון, שאף כתב על כך אלבום שלם (Plastic Ono Band). חווית אותה "צעקה ראשונית" שלא נזעקה בילדות יכולה לרפא את פצעי העבר, וכך גם את כאבי ההווה.

הצעקה של המטופל שלי ללא ספק שחררה כאב פיזי ונפשי רב, והיתה נדבך משמעותי בתהליך שלו, גם אם לא נקשרה באופן ברור לעברו. אנו נושאים עמנו כל כך הרבה רגשות קשים שאיננו מוכנים לחוות, וכאשר הם אינם נחווים – הם מתבטאים בגוף. אני מאמין כי שחרור או חווית הרגשות הקשים בצורה בלתי-מרוסנת ובסביבה בטוחה לאדם ולסובביו (כמו בחדר הטיפולים או בכתיבה על דף) היא מפתח לריפוי. לפי ד"ר ג'ון סארנו, כאשר רגשות קשים (ובפרט זעם) מאיימים "לצוף" מתת המודע, המח מסיח את דעתנו בתסמינים כגון כאב. אם כך, ברגע שניתן לרגשות הללו ביטוי מודע, לא יהיה צורך עוד בתסמינים.

למילה "הפגנה" יש שתי הגדרות – אחת המוכרת מימים אלה היא "מחאה פומבית", ואילו השניה – "ביטוי, הפיכת דבר לנראה". בהגדרה הראשונה המפגין מבטא את צרכיו (שמשתלבים עם צרכיהם של אחרים), וזהו חלק חשוב בריפוי מכאב כרוני. בהגדרה השניה המפגין חושף משהו שהוסתר עד כה. יכולה להיות בכך מידה רבה של אומץ ופגיעות. פגיעות יכולה להביא עמה צער וכאב, אך גם מחברת אותנו לשמחה, יצירתיות, שייכות ואהבה. כאשר אנחנו מסכימים לחוות את הכאב, נפתחת ה"דלת" לחוויה הרגשית על כל גווניה.

אף אחד לא רוצה לחוות כאב, ובטח לא להראות כאב כלפי חוץ. אנחנו נוטים להתנגד לו, להתעלם ממנו, להלחם בו ולהחזיק אותו בפנים. עם זאת, דווקא חוויה עמוקה שלו, כפי שקרה למטופל שלי, יכולה להיות מה שמשחרר אותנו ממנו. זה יכול לקרות ספונטנית, אך לרוב דורש מסע פנימה. אני מזמין אתכם לצאת להפגנה אישית ואותנטית, ואם תרצו אהיה שם כדי ללוות אתכם.

על הזנה ותנאים נכונים

לאחרונה שמתי לב כי ביותר ויותר מפגשים עם מטופלים שלי עם כאב כרוני שיחתנו לא נסובה על כלל כאביהם הגופניים. אותם מטופלים שפנו אליי כדי שאעזור להם לרפא את כאביהם הפיזיים יושבים עמי עד שעה בחדר ולא מדברים בכלל על הבעיה שבעטייה הם הגיעו. זה אולי נשמע מוזר, כי כל מטופל עם כאב כרוני היה רוצה להפטר מהכאב, ואם אפשר עכשיו ולתמיד. אני רואה זאת כמהלך הטבעי של התהליך הטיפולי. במידה והמטופל מבין מהיכן נובעים כאביו הפיזיים – אז ברור שהתייחסותו תהיה למקור הכאבים ולא לכאבים עצמם. רמת הכאב תהיה ברומטר שהכיוון בו הוא צועד הוא אכן הכיוון הנכון. אמחיש זאת בדוגמא ששמעתי לאחרונה: נניח שהפרח שלי בגינה קמל – עליו הופכים רכים וחומים, גבעולו רוכן ומט לנפול ועלי הכותרת שלו נשרו. אם אנסה לטפל בכל אלה בצורה שרופאים לרוב נוהגים בה בכאב – אוכל להגן עליו מהשמש, להזריק לו חומרי רענון, ואולי אף כדוגמת עליזה בארץ הפלאות לצבוע את עליו או להדביק עלי כותרת מלאכותיים. עם זאת, זה לא יפתור את הבעיה. כדי "לרפא" את הפרח עלינו להשקותו ולדאוג שהאדמה בה הוא צומח תהא מזינה עבורו, לשתול אותו במקום הנכון ובעונה הנכונה. על כן, במפגשים מתקדמים עם מטופלי כאב כרוני הם נוטים לדבר יותר על "האדמה והמים" ופחות על "עלי הכותרת שנשרו".

האם הפרח מקבל את התנאים ואת ההזנה הדרושים לו?

אחת מהמלצותיי הראשונות במפגשים היא להפסיק לדבר על הכאב עם אחרים מלבד עם מטפלים. זוהי משימה לא פשוטה עבור אנשים שכאב היא נחלת יומם. המטרה הראשונית של הפסקת הדיבור על הכאב היא לא "לתת לו במה". ככל שאנחנו מדברים על הכאב פחות ופחות נותנים לו תשומת לב הוא עשוי לשכוך. אנשים עם כאב כרוני נשאלים ע"י חבריהם ועמיתיהם לעבודה מה קורה עם הכאב שלהם. יש איחוי של זהות האדם עם הכאב. כך פעמים רבות מרגיש גם האדם הסובל עצמו. הפסקת הדיבור עם אחרים על הכאב מתחילה את תהליך הפרדת הכאב מהזהות. המטרה השניונית של הפסקת הדיבור על הכאב היא מניעת הרווח המשני. כן, יש לנו גם רווחים מכאב. הם לרוב תת מודעים (רווח משני בהגדרתו הוא תת-מודע). למשל, כשכואב לי אני סוף-סוף זוכה לתשומת לב וחיבה בבית או שאני יכול להמנע ממשימות מסוימות או מאירועים חברתיים. הפסקת אזכור הכאב לא מחייבת להמשיך לעבוד גם כאשר כואב לי. לא מדובר בהתעלמות מוחלטת ממנו. אם מנהגי הרגיל הוא שבן/בת זוגי ישימו לב אליי בגלל כאביי ואז אני "זוכה" באישור לנוח, אז כעת אצטרך לשים לב מתי אני באמת זקוק לנוח מבלי ההתייחסות החיצונית.

המפגשים בקליניקה נועדו לפתור בעיה שנקראת כאב כרוני. בניגוד לחלק מעמיתיי הרופאים איני רואה כאב כרוני כמחלה, אלא כתסמין. זהו תסמין קשה ועיקש. הסיבה להיותו כזה היא שאיננו פותרים את המקור שלו. ניתן לדמות את הטיפול בדיכוי הכאב להכנסת אטמים לאוזניים או הגברת הווליום ברדיו כאשר הרכב משמיע קולות חריגים. הקולות אינם הבעיה, הן רק הסימן לבעיה. מכיוון שגוף האדם מורכב הרבה יותר מרכב, לא תמיד נוכל למצוא את הבעיה "המכנית" הגורמת לכאב. כמו שלא כל אדם שנחשף לוירוס נדבק, כך הקשר בין כאב כרוני ל"מחולל" אינו לינארי. יש פרמטרים מרובים הקובעים אם אדם יסבול מכאב או לא, ורובם כלל אינם מכניים.

אלברט איינשטיין אמר שאי שפיות היא לחזור על אותו דבר שוב ושוב ולצפות לתוצאות שונות. מטופלים עם כאב כרוני מנסים שוב ושוב לדכא את החלק התחושתי של הכאב. לו חלום חוזר שוב ושוב, נוכל להניח כי הוא מנסה לומר לנו משהו או להצביע על נקודה שאיננו מצליחים לראות. לא לישון או לקחת תרופות שמקצרות את שנת החלום לא יפתרו את הבעיה. כאשר נתייחס לאותה "נקודה עיוורת" שהחלום מנסה להראות לנו, הוא לא יחזור יותר כי לא יהיה בו צורך. כך גם עם כאב כרוני. אם ננסה להבין מה עומד מאחורי הכאב ומה הוא מנסה לומר לנו, הוא יוכל לעזוב כי עשה את שלו. אם ניתן לפרח (ולאדם) את ההזנה הנכונה ונשנה את התנאים כדי שיתאימו לצרכיו – הוא ישוב לפרוח.

הסיפור יותר חשוב מהמספר

בקהילה הרפואית המחקרית אוהבים מספרים. כדי להגיע למחקר איכותי ומדויק יותר נכנסו שאלונים שעברו תיקוף וכן ניסו לתת מספרים לדברים שלפני כן לא נמדדו במספרים.
כלי מדידת הכאב שהכי שכיח בשימוש קליני הוא הוא ה-Visual Analogue Scale או בקיצור ה-VAS, בתרגום לעברית – "סולם מדידה חזותי". כלי זה נמצא בשימוש לא רק עבור כאב. בפני המטופל מוצג סרגל עם צבעים שבו המספרים מ-0 עד 10, לילדים מוצגים פרצופים. 0 משמעו ללא כאב ו-10 משמעו הכאב הכי נוראי שאתה יכול לדמיין. המטופל נשאל כיצד הוא יכול למקם את הכאב שלו על הסקאלה.

מה המספר שלה או מה הסיפור שלה?

ישנן מספר בעיות בשימוש בסרגל ה-VAS:

הראשונה בהן היא העדר יכולת ההשוואה בין מטופלים. כאב ברמה 7/10 עבור בן אדם אחד יכול להיות 2/10 עבור אחר. על כן השימוש בסרגל ברמה הקלינית עבור המטפל הוא בעיקר למדידת השוני בכאב עבור מטופל ספציפי, אך לא כדי להשוות אותו עם אחרים.

הבעיה השניה נובעת מהראשונה – חברות התרופות ניצלו את הסרגל כדי להכניס לשימוש תרופות לפי רמת כאב. פעם היה נהוג להשתמש במונח "סולם כאב", כדי לציין שצריך לעלות בחוזק (פוטנטיות) התרופה אם תרופה קודמת לא צלחה בהקלת הכאב. לעומת זאת, היום נהוג להשתמש במונח "מעלית הכאב", כלומר אפשר לתת ישירות תרופה חזקה יותר בכאב חזק יותר. לדוגמא אם מטופל מציין 8/10 בסרגל – "מגיע" לו לקבל תרופה משככת כאב ממשפחת האופיאטים (מורפיום ודומיו). בעוד חשוב ונכון להשתמש בתרופות חזקות כבר בהתחלה בכאבים חזקים חריפים, כמו בכאבי שבר פתוח למשל, אין הדבר נכון לכאבים כרוניים. למרות זאת, השימוש בסרגל גרר רופאים להשתמש בכאב חזק בתרופות ממשפחת האופיאטים ללא היסוס גם כאשר מדובר בכאב כרוני, למרות חוסר יעילותן ופוטנציאל הנזק שלהן לאורך זמן.

סרגל הכאב איננו כלי טוב ובעל תוקף למדידת כאב כרוני. יש קושי במעקב אחר חולה כרוני תוך שימוש בסרגל, שכן כאב הוא סובייקטיבי לחלוטין, והגדרתו משתנה מתקופה לתקופה גם אצל אותו האדם.

כאב או תפקוד?

הבעיה המשמעותית ביותר בשימוש בסרגל היתה התמקדות המטופל והמטפל בכאב במקום בתפקוד. כאשר המטופל מתמקד בכאב – הכאב יהפוך למה שמנהל את יומו. יתכן שההתמקדות בכאב היתה עוד לפני השימוש בסרגל, אך זה השכיח את הדבר הקריטי ביותר בטיפול בכאב – חזרה לתפקוד. בשנת 1998 יצא איגוד הכאב האמריקאי בהכרזה שכאב הוא הסימן החיוני החמישי ברפואה (אחרי חום, דופק, לחץ דם ומספר נשימות לדקה). מטרתו היתה חיובית – טיפול טוב יותר בכאב ותשומת לב של הרופאים לנושא. עם זאת, הצגת סרגל הכאב בפני כל מטופל שנכנס למרפאה (ותכל'ס, אם מחפשים תמיד מוצאים כאב) והתייחסות הרופאים למספרים בעידוד חברות התרופות גרמה לטיפול יתר ולפריצת מגיפת האופיאטים בשנות ה-2000 בארה"ב.

במחקר של Robert Ferrari (חוקר שובר מיתוסים ששווה לקרוא) שפורסם בכתב עת רפואי ראומטולוגי ב-2015 נבדקו שתי קבוצות של מטופלים (29 כל אחת) שייחסו כאב גב חריף לפציעה. לקבוצה אחת נאמר לעקוב אחר התסמינים ביומן כאבי גב למשך 4 שבועות, ואילו לקבוצת הביקורת לא ניתנה הנחיה כזו. שתי הקבוצות הונחו ע"י פיזיותרפיסט בנוגע לפעילות נכונה. לאחר 3 חודשים נשאלו הנבדקים אם הם החלימו. בקבוצת היומן החלימו 52% ואילו בקבוצת הביקורת 79% (הבדל שהיה משמעותי סטטיסטית). מכך ניתן להסיק כי מעקב פעיל אחר התסמינים מעכב החלמה מהם. מדוע? להבנתי – מתן תשומת לב לתסמינים משמר אותם.

מאחורי המספר עומד סיפור של אדם

המגמה בשנים האחרונות ברפואה היא איזון של מספרים מייצגים (surrogate numbers), למשל איזון סוכרת לפי ערך בדיקת דם של A1C או איזון של לחץ דם. עם זאת, איזון המספרים גרם לכך שפחות ופחות רופאים מסתכלים על סיפור האדם שמאחורי המספר, והמטופלים מסתכלים עליו כמטרה ולא ככלי עזר. בחזרה למדידת כאב – אם ערך הכאב ירד מ-8 ל-2 אך המטופל סובל מתופעות לוואי ושוכב במיטתו כל היום לא השגנו את מטרת הטיפול. לעומת זאת, אם המטופל מבצע משימות שלא ביצע לפני כן גם במחיר שהכאב ירד רק מ-8 ל-7 – זוהי התקדמות משמעותית.

על כן, כיום נטיית הקהילה הרפואית היא לעבור לשימוש במדידת תפקוד במקום במדידת כאב. גם בפיזיותרפיה ההתמקדות כיום היא יותר בחזרה לתפקוד, גם במחיר של עליה זמנית בכאב לאחר הטיפול. ברגע שמבינים כי במרבית המקרים, הכאב איננו סימן לנזק לרקמה, קל יותר למטופלים להתקדם ולחזור לתפקוד.

אופס, הכאב חלף בלי ששמתי לב

מעבודתי הקלינית עם מטופלים שסובלים מכאב כרוני שמתי לב כי קשה למטופלים לציין את היום שבו כאביהם חלפו לחלוטין. אם אתם סובלים מכאב מדי יום, אתם בוודאי סבורים שתדעו בדיוק מתי הכאב נעלם. האמת היא שונה מכך. תהליך הריפוי מכאב כרוני מצריך התמקדות בחזרה לפעילות, והפחתת הכאב היא רק משנית. כאשר לא התמקדתם זמן רב בכמה כואב לכם תגלו יום אחד שהכאב איננו. סביר להניח כי זה גם לא יעניין אתכם מתי זה קרה.

כדי לחזור לתפקוד צריך להפסיק לתת תשומת לב לכאב ביומיום ולשנות את הסיפור שלנו על הכאב ולא את המספר שלו. התחלה טובה יכולה להיות הפסקת הדיבור עליו עם המשפחה והחברים, אלא רק עם מטפלים. המתמודדים עם כאב כרוני לעתים קרובות הופכים את הכאב לחלק מזהותם, ועל מנת להרפא עליהם להפריד בין ה"אני" לכאב. ברגע שיום נמדד לא בכמה כאב לי, אלא במה הצלחתי לעשות למרות הכאב – מתחיל תהליך הריפוי.

הנה באה הרכבת

לפני שעברנו לבנימינה בדקנו פעמיים את הבית שלבסוף בחרנו לגור בו, שתיהן בשבתות. כאשר עברנו לגור בו גילינו לתדהמתנו שאנחנו נמצאים פחות ממאה מטר קו אוירי מפסי הרכבת. היה קשה לפספס את שאון הרכבת לפחות ארבע פעמים בשעה, וגם כפעמיים בשעה בלילה, מה שכמובן לא שמענו בשבתות כשבדקנו את הבית. לא ידענו איך נסתדר עם זה, אך אמרו לנו שנתרגל. איכשהו זה אכן קרה, ולמרות שעדיין שמענו אותה, תוך כחודשיים היא כבר לא הפריעה לנו. כעת היו לנו כשלושה חודשים של שקט מרכבת בשל מגיפת הקורונה. היום כשהיא חזרה (וגם עשתה כמה "אימונים" בשבוע האחרון) אנחנו שוב שומעים אותה היטב והיא שוב מפריעה, אם כי פחות מהתחלת מגורינו כאן.

בדומה לרעש של רכבת גם כאב הוא מטרד שמופיע בלי שצפית או ביקשת אותו. לו היינו ממשיכים לבכות על כך שאנחנו גרים על יד פסי הרכבת וכל פעם שהיא עוברת היינו מקללים אותה ואת היותנו שם, יתכן והרעש היה ממשיך להפריע לנו. אנחנו בחרנו להמשיך בחיינו והמטרד חדל מלהטריד. כך קורה גם עם כאב. אם אנחנו בוחרים לתת לו תשומת לב ומשמעות (וכאן חשוב לציין כי כל כאב ראוי שיבדק רפואית לשלילת בעיה מסוכנת) הוא ישאר איתנו עוד זמן רב. אם הכאב נגרם לנו כתוצאה מאי צדק (כמו תאונת דרכים שלא באשמתנו) ואנחנו צריכים להוכיח את צדקתנו במשפט – הוא ימשיך להפריע לנו. ככל שנחזק מסלולים עצביים של כאב במח ע"י תגובות רגשיות (למשל חרדה) ומחשבות שליליות (למשל "אני גורם לעצמי לנזק") כשמגיע הכאב – גובר סיכוי הכאב להתמיד. אם ננסה להמנע מכאב – הוא יכאב יותר כאשר יופיע. איני אומר שצריך להתעלם מכל כאב שמגיע. סך הכל מטרת הכאב היא להגן עלינו. עם זאת, רבות מהתראות ההגנה הללו הינן התראות שווא, ואינן מסמלות סכנה אמיתית. הדבר נכון על אחת כמה וכמה בכאב כרוני, שהוא כבר בעיה של המח ולא של האיבר הכואב.

בריפוי כאב כרוני המטופל לומד להכיר את הכאב בצורה אחרת. אם לא יתייחס אליו כאויב אלא כחלק מהחיים ויכיר עוד נדבכים שלו – הוא יפריע לו פחות. אם יגיב אליו אחרת – ישתנו מסלולים במח והוא יחלש. איני אומר שצריך לחיות עם הכאב, אלא שאם לא ניתן לו שליטה עלינו – הוא ישכך ויעלם. בתחילת מגיפת הקורונה לא שמתי לב שהרכבת כבר לא נוסעת למשך תקופה. רק לאחר כמה זמן זה עלה בראשי. כך גם עם כאב – כאשר הוא נעלם בתהליך העבודה, רוב המטופלים לא שמים לב לכך אלא רק לאחר ימים רבים. כאשר אני אומר למטופלים בתחילת התהליך שכאביהם יחלפו בלי שישימו לב, הם מגחכים, אבל לרוב זה בדיוק מה שקורה.

הרכבת אמנם חזרה לעבוד ולהרעיש, אך זה כבר לא כמו פעם. והנה, מחר אני אפילו משתמש בה לנסיעה למכון הכאב ברמב"ם, מה שיחסוך לי נסיעה חיפושי חניה מיותרים. גם כשהכאב עובר, הוא נוטה לחזור. כשהוא חוזר תפקידו להסב את תשומת לבנו למשהו שקורה בחיינו. הוא יכול להופיע בנסיבות של "התכופפות לא נכונה" או כי במהלך משחק כדורסל, אבל לאחר שעברנו התהליך, אנחנו מבינים כי הסיבה להופעתו היא יותר מורכבת מפעולה זו או אחרת. חזרת הכאב יכולה להיות לנו לעזר, ולהזכיר לנו שאנחנו זקוקים לעצירה ולבחינה מחדש אם הכיוון שאנחנו צועדים בו הוא אכן הנכון עבורנו.

למידע נוסף על התהליך לריפוי כאב כרוני מוזמנים לפנות אליי בטלפון, מייל או בדף יצירת הקשר.

על מקלחות קרות וחישול לכאב

כבר שלושה חודשים אני עושה מדי יום מקלחת קרה. מתחיל במים קרים ומסיים במים קרים לכמה דקות. אני גם משתדל לעשות נשימות מיוחדות ולאחריהן עצירות נשימה ארוכות. זה חלק משיטה שהמציא בחור הולנדי בשם וים הוף. למה אני עושה את זה? אני לא מנסה לרזות, לא לשפר את מראה עורי, גם לא להיות עמיד בפני קור, ואין לי גם רצון מיוחד לנסות צלילה חופשית. הלימוד שלי הוא איך להשאר בשלווה ובמודעות בתוך סיטואציה שעלולה להתפס ע"י המח כמאיימת. אפשר לקרוא לזה סוג של מדיטציה. איך אני יכול להשאר פתוח ולא מכווץ אל מול זרם מים קרים? איך עצירת הנשימה לא מעוררת בי חרדה? האם ניתן לצפות במה מתרחש בתוכי מבלי להיות שיפוטי?

טבילה שלי במי מעין קרירים. האם ניתן למצוא את הנוחות בתוך אי הנוחות?

אתמול בבוקר רצתי בשדות, ומוחי הריץ מחשבות. לפתע קלטתי שריצה היא אינה שונה בהרבה מחשיפה לקור ומעצירת נשימה. גם היא מעוררת את מערכת העצבים האוטונומית ונתפסת כפעולה שמעלה הורמוני סטרס. גם היא יכולה להיות קשה מנטלית. המשותף לכל אלה עבורי הוא שהן פעולות שמעוררות סטרס שמתוכו מוצאים את הרגיעה.

סימפטטי ופאראסימפטטי

מערכת העצבים האוטונומית שולטת בכל הפעולות שאמורות להתקיים גם בלי מודעות ובחירה שלנו. פעולות כמו עיכול, נשימה, פעימות הלב, ייצור שתן, הזעה – קורות גם כאשר אנחנו לא פוקדים על כך. מערכת העצבים האוטונומית נחלקת למערכת עצבים סיפמטטית ופארא-סימפטטית. המערכת הסימפטטית אחראית של השרדות, ובפירוט – על בריחה ולחימה (fight and flight). כאשר עומד מולנו אריה עלינו לברוח כמה שיותר מהר, כאשר עומד מולנו יריב שווה כח נוכל גם להלחם. כאשר אין לנו סיכוי לא לזה ולא לזה (וכך גם אצל חיות בטבע) יתכן ונבחר לקפוא במקומנו בלית ברירה. מערכת זו מונעת ע"י ההורמונים קורטיזול ונוראדרנלין, היא מעלה את הדופק ואת קצב הנשימה ומזרימה דם לשרירים על חשבון האיברים הפנימיים. כשבא מולנו אויב אין זמן לעיכול והשרירים צריכים לעבוד בשיא הכח. איזורי המח הפעילים במצב זה הם המח הפרמיטיבי הרגשי. המערכת הפאראסימפטטית אחראית על רגיעה, עיכול (rest and digest), התרבות (עוררות מינית), השתנה ויצירת קשרים חברתיים. היא מאטה את קצב הלב, מזרימה דם לאיברים הפנימיים ומפעילה את קליפת המח החדשה, שתפקידה לשלוט בהתנהגות. תפקידה הוא להרגיע את המערכת לאחר עוררות סימפטטית, והיא אמורה להיות הפעילה ביותר במהלך שגרת היום, ובוודאי בשנת הלילה.

בפעילות גופנית, חשיפה לקור ועצירת נשימה פועלת בעיקר המערכת הסימפטטית (בשתיים האחרונות יש גם פעילות פאראסימפטטית שמפחיתה דופק). כאשר הפעולות הללו נעשות באופן רצוני ניתן להפסיקן באופן מידי. לאחר הפעולות המערכת הפאראסימפטטית מרגיעה, וככל שהמצב חוזר לבסיס מהר יותר זה מצביע על מערכת פאראסימפטטית חזקה. בניגוד לפעולות אמיתיות של השרדות (וגם התמודדות עם ביקורת מהבוס נחשבת כיום כהשרדות) כאן יש שליטה מלאה במשתנים. כך למעשה אנחנו מווסתים את המערכת האוטונומית כך שתעבור ממצב סטרס למצב רגיעה. אכן, מחקרים מצביעים על כך שאימון גופני על בסיס קבוע מוריד פעילות סימפטטית לאורך זמן ומעלה פעילות פאראסימפטטית, וכך נכון גם לחשיפה חוזרת לקור ועצירות נשימה. כלומר, עלינו להפעיל את מערכת הסטרס בצורה מבוקרת כדי לחזק את מערכת הרגיעה.

חישול = הפחתת פחד

איך כל זה מתקשר לכאב? כשהתאמנתי בקונג פו המורה שלי אריאל נתן לנו תרגיל זוגי בו אמה מוטחת באמת בן הזוג בחלק הצר של העצם (המשך הזרת) כאילו היו חרבות. זה היה כואב מאוד וכאב גם לאחר התרגיל. ככל שמתאמנים בכך יותר, כך הסביר, זה יכאב פחות. במילה אחת ניתן לקרוא לזה חישול. אבל איך זה עובד? האם חישול גורם לחיזוק העצם? זהו מרכיב שולי ביותר. המרכיב העיקרי הוא דווקא חיזוק הנפש. כאשר אני מפסיק לפחד שאפגע בעצמי ומפסיק לפחד מן הכאב, הוא יכאב פחות. כאשר אני לומד להיות רגוע בתוך התרגיל הזה, המח שלי לומד שאין בכך סכנה ויפסיק להתריע. זו החשיבות של ללמוד להגיב אחרת לגירוי שנתפס תחילה כמאיים. כל זה נשמע סביר כאשר מדובר בגירוי מן החוץ שניתן להפסיק, אבל מה ניתן לעשות כאשר הגירוי מגיע מבפנים ואין לנו שליטה עליו?

לצאת מאיזור הנוחות

ראשית, כל אימון שמאפשר לנו להרגע בתוך מצב סטרסוגני יעזור לנו גם בהתמודדות עם כאב בזמן אמת. שנית, אם אנחנו מכירים את הטריגרים שלנו לכאב (כפיפה, ישיבה, ריצה, מגע, שוקולד…) נוכל לחשוף את עצמנו אליהם באופן הדרגתי תוך תרגול מודעות. בהתחלה זה יכאב, אבל אם נתמיד נראה שיפור בכאב עד העלמותו.

אחרי שלושה חודשים של מקלחות קרות ניסיתי שלשום מקלחת חמה. היינו בשטח יומיים וטבלתי באותו הבוקר במי מעין קרירים, אז הרגשתי שמגיע לי "להתפנק". במפתיע, המים החמים לא היו לי נעימים והעברתי מהר לקרים. הרגלים משתנים במהירות. כדי להרפא מכאב איננו חייבים לעשות מקלחות קרות, לעצור נשימה או להתאמן בקונג פו, אך בהחלט צריך לאזור אומץ ולצאת מאיזור הנוחות. בתוך אותו איזור של אי נוחות עלינו לשנות את התגובה האוטומטית שלנו (reaction) ולבחור במשהו חדש (response). נשמע קשה? כל מסע של אלף ק"מ מתחיל בצעד אחד. אני קורא לכם לצעוד אותו, ואם תזדקקו לתמיכה אתם מוזמנים לפנות אליי.