בלוג

מעבר דירה

אני זוכר היטב את המטופלת הראשונה בפניה הצגתי את רעיון הטיפול בכאב כרוני בגישה של ד"ר סארנו. היא היתה אישה בת כ-40 שסבלה מכאב גב מזה כ-10 שנים שיוחס לפריצת דיסק. היא אף עברה ניתוח שעזר לזמן קצר, אך הכאב חזר. כשהגיעה אליי למרפאה הכללית היא התלוננה על כאב גב כחודשיים לאחר מעבר דירה. "סחבתי הרבה ארגזים," היא אמרה, וייחסה את הכאב שוב לדיסק הפרוץ. בדקתי אותה והצעתי לה הסבר אחר לכאביה. ראשית, הסברתי, פריצת הדיסק אינה הגורם לכאבייך. שנית, סביר להניח שגם סחיבת הארגזים לפני חודשיים אינה גורמת לכאב כל כך מתמשך. שאלתי אותה מה עוד מתחולל בחייה עקב מעבר הדירה. היא הבינה ששם טמונה הסיבה האמיתית לכאביה. היא קראה את "ריפוי הכאב הכרוני" של ד"ר סארנו, נתתי לה שיעורי בית והיא שבה אליי לאחר שבועיים כשכאביה נעלמו כליל.

מעבר הדירה מעמיס פיזית ונפשית

מטופלת אחרת שלי כבת 45 הגיעה אליי לאחר שסבלה מכאבי גב 17 שנה. כאבי הגב שלה החלו במעבר לדירה חדשה עם בן זוגה שבהמשך הפך לבעלה. הכאב שב ועזב כמה פעמים במהלך השנים והחמיר בעוצמתו ובתדירותו בשנים האחרונות. בתשאול על עברה היא סיפרה שהוריה התגרשו בילדותה והיא נאלצה לעבור מספר פעמים דירות עם אמה ואחיה. כל פעם שכבר יצרה חברים חדשים, אמה העבירה אותם דירה שוב. היא ניתקה קשר עם אביה כנערה לאחר שהבינה שהוא מזיק לה. דווקא שעברה לגור עם גבר מיטיב, כאב הגב פרץ לראשונה. כששמעתי את סיפורה קישרתי בין מעברי הדירה כילדה למעבר דירה עם בן הזוג ושנינו הבנו כי כאב הגב לא היה קשור למרכיבים הפיזיים בלבד. יתכן כי הכאב הנפשי שהיה כרוך בכל מעבר דירה בילדותה איים לעלות למודעות במעבר לפני 17 שנה ועל כן התבטא בכאב פיזי. כמו כן, גם מעבר לגור עם דמות גברית מיטיבה לאישה שלא זכתה לכזו בחייה יכול לעורר כאב רגשי וכך תסמינים פיזיים. ד"ר דיוויד קלארק מתאר תופעה זו בספרו כ-"בן זוג טוב, מחלה רעה". כאב הגב של אותה מטופלת וגם התפקוד שלה השתפרו דרמטית כבר במפגשנו השני.

כשעברתי דירה לפני כשנה וחצי נאלצתי לנסוע למרפאה הקודמת שלי במשך כשלושה חודשים, נסיעה של כשעה לכל כיוון על כביש מהיר. לאחר כמה ימים של נסיעה החלתי לחוש נימול בקצה אצבע ביד הדומיננטית שלי. גם אני נפלתי בפח. לא יכולתי להאשים את ארגזי המעבר בנימול באצבע. עם זאת, הנחתי שהוא קשור להקשה בסלולרי שלוותה ברטט. אז הפכתי את הקשות הסלולרי לשקטות לגמרי, מהלך שלא שינה דבר בנימול. באחת מהנסיעות למקום עבודתי נזכרתי שהנימול הזה דומה לנימול שהופיע לי לאחר דקירה ממחט של מטופל, שקרתה לי בתור סטודנט בבית החולים שנים לפני. עלה בדעתי שכמו אז אולי גם הפעם זה נימול ממקור רגשי. אכן היו לי הרבה רגשות קשים ולא מעובדים סביב המעבר ועזיבה צפויה של מקום עבודה שאהבתי. החלטתי לנצל את זמן הנסיעה הארוך ולהוציא את אשר על לבי בדיבור ובצעקות במכונית, תרגיל שאני נותן גם למטופליי. לאחר מכן הנימול פסק לחלוטין.

אין ספק שבמעבר דירה יש צד פיזי. צריך לארוז, להעמיס, לפרוק ולסדר. עם זאת, אנשים נוטים להתעלם מהצד הנפשי של מעבר דירה. יש כמובן קושי נפשי בעבודה מול מובילים ושאר בעלי המקצוע. אולם, הקושי הנפשי האמיתי מתחיל ביום לאחר המעבר – שינוי מיקום מוכר ומעבר למקום חדש ולא ידוע, העברת ילדים למסגרות חדשות לרוב ללא רצונם המפורש לעבור, הכרת אנשים חדשים והתרחקות מחברים ישנים, הוצאת כל מה שדחקנו עמוק בתוך הארון (תרתי משמע) וסידור החיים מחדש. בתוך כל הקלחת הזו מתחילים לכאוב הגב, הצוואר הכתפיים או הרגליים, ואת מי נאשים אם לא את הארגזים. יותר קל להתמודד עם מחשבה שהכאב נגרם ממשא פיזי כבד ולא ממשא נפשי כבד.

מעבר דירה הוא גם מסע נפשי. כל עוד הוא רצוי ולא מאולץ, מעבר הדירה מסמל תקווה לעצב את חיינו בצורה יותר טובה מאיך שהיו עד כה. כמו שהדגימה המטופלת השנייה שתיארתי, מעבר דירה, חיובי ככל שיהיה, גם מעמת אותנו עם זכרונות עבר, ומנגן על מיתרי נפש ישנים שכבר העלו אבק. כשעברתי לקיבוץ בפעם הראשונה בחיי כמבוגר הרגשתי כאילו חזרתי לבית ספר יסודי ותהיתי אם אני "אצטרף" לחברת המקובלים. לעתים חשתי כאב של דחיה חברתית. במח כאב כזה מתבטא באותם איזורים של כאב פיזי. יש אנשים סתגלניים שמעבר הדירה יהיה להם חלק, חלק ידחיקו וימשיכו ביומם, ולחלק ההדחקה תתבטא בכאב או בתסמינים אחרים. לפי ד"ר ג'ון סארנו אלה נועדו כדי להסיח את דעתנו מאותם רגשות קשים שמאיימים לעלות מתת המודע.

כל עוד אתם סובלים מכאב חריף וקצר לאחר מעבר דירה – ראו זאת כתגובה נורמלית. אם הכאב נמשך יותר מהזמן הצפוי להחלמה – יתכן ואתם סובלים מ-TMS. מודעות והסכמה לחוות ולפרוק את הכאב הרגשי יכולות להביא לריפוי הכאב הפיזי. "כאב מעבר הדירה" יכול להיות הזדמנות טובה להכיר בישן ולשחררו, לשים לב לצרכיי הנוכחיים ולהתחיל משהו חדש, מסקרן ומופלא.

קונטקסט

תארו לעצמכם שני תיאורי מקרים של אותו אדם – במקרה הראשון, אדם הסובל מכאב כרוני מפושט מגיע להערכה אצל רופא בועדה בביטוח לאומי, הרופא בודק אותו ולוחץ על נקודות כאובות שונות בגופו. האדם יוצא כאוב ומתקשה לקום לאחר מכן ממיטתו במשך שלושה ימים. במקרה השני, אותו אדם מגיע למטפל שלו בשיאצו. זהו מטפל מוכר לו מזה תקופה ארוכה והוא סומך עליו מאוד. המטפל לוחץ על אותן נקודות כאובות בגופו. האדם יוצא עם תחושה מרעננת וקלילה.

לחיצה בגב תלויית הקשר. קרדיט: Toa Heftiba

בשני המקרים נלחצו אותן נקודות כאובות, אך התגובה היתה שונה לחלוטין. מהי הסיבה לכך? ניתן להניח שמטפל השיאצו יותר קשוב בלחיצותיו מהרופא, אך לא בכך מסתכם הסיפור. הסיפור המרכזי פה הוא ההקשר (קונטקסט). כאשר אדם מגיע לועדה של ביטוח לאומי – הוא מגיע מתוח יותר, דרוך בפני הלא-ידוע. הוא לא יודע באיזה רופאים יתקל, לא יודע איזה שאלות יישאל, ובעיקר לא יודע אם יקבלו את בקשתו לנכות או קצבה, שהוא כל כך זקוק לה במצבו. המח תופס את כל המצב כסכנה.

במצב סכנה באופן אוטומטי סף הכאב יורד, במטרה להגן עלינו. אם תחושו דקירה בכף רגלכם בג'ונגל או בחצר ביתכם – הראשונה לוודאי תכאב יותר גם אם מדובר באותו הקוץ, בשל הסיכון הגדול יותר שקיים בג'ונגל (פן מדובר בהכשת נחש למשל). על כן, כאשר הרופא לוחץ בועדה בביטוח לאומי, בעיקר אם הרופא מנסה להוכיח שאותו אדם מעמיד פנים, זה כואב יותר. הכאב שנשאר מדגיש את הריגוש המרכזי שקורה במח. המח מתקשה להבין שמצב הסכנה כבר לא חלף וממשיך להתריע בכאב.

לעומת זאת, פגישה עם מטפל עליו האדם סומך מקנה לו בטחון. זהו מקום שבו הוא באמת יכול לשחרר את מחשבתו ואת גופו ולא לפחד שהעולם יפגע בו. האדם יודע ומרגיש שהמטפל רוצה בטובתו. האינטגרציה במח של לחיצה על נקודה כואבת+קונטקסט בטוח אף עשויה לגרום לשינוי הפרשנות שלו וכתוצאה מכך לשחרור הנקודה הכואבת ושל הגוף בכלל. בשל ההקשר השונה אנשים רבים מוכנים "לסבול" את הכאב בטיפול מגע ואף נהנים ממנו.

סאדו-מאזו, הליכה על גחלים ורפואת כוויות בדואית הן עוד דוגמאות יותר קיצוניות לכך שכאב הוא תלוי קונטקסט. אזכיר שכאב הוא תמיד פלט של המח. לאחר קליטת המסרים מן הגוף המח מפרש את הסיטואציה כמסוכנת או לא ואז מחליט אם "לייצר" כאב או לא. כלומר, לא הלחיצה של הנקודה בגוף גרמה לכאב, אלא הפרשנות של המח את אותה הלחיצה. לכן, גם כאשר האצבע הלוחצת כבר לא שם, גם בהעדר נזק לרקמה, הכאב שמקורו במח יכול להתמיד.

כאב כרוני לא נוצר בתוך חלל ריק. הוא תמיד קורה בקונטקסט של אדם וחברה. שני אנשים היושבים בתנאים דומים בקדמת הרכב ורכב אחר נכנס ברכבם מאחור – סביר להניח שיחוו תסמינים שונים, בעוצמות שונות ובאורכי זמן שונים. יש אינספור משתנים המשפיעים על משוואה זו. אמנה חלק מהם: מצבם הגופני והנפשי בזמן התאונה, תגובתם הפיזית והנפשית בזמן התאונה, איזה תמיכה קיבלו אחריה, מה יחסם לזה שישב לידם ברכב, התרבות בה גדלו, תאונות קודמות שעברו, אירועי ילדות קשים שחוו (שכן חוויית התאונה יכולה להציף בקלות אירועים אחרים של חוסר אונים), תכונות אישיות, אופן התמודדות ועוד…

על כן, בטיפול בכאב חשוב להכיר משתנים שתרמו למעבר הכאב מאקוטי לכרוני. מטרת הטיפול היא החזרת תחושת הבטחון למח ולגוף. הדרך עוברת בשינוי היחס לכאב ונמשכת בהפסקתו. אם האדם ירגיש מוגן ובטוח פיזית ונפשית, הכאב יסיים את תפקידו ויוכל לעזוב. לחלק מהמטופלים אצלי הידיעה שאין סכנה בכאב שלהם היא מספיקה להפסקתו. לאחרים החזרת תחושת בטחון בצורות שונות (פיזיות ונפשיות) תהיה יעילה. למטופלים נוספים, יהיה צורך ב"צלילה" עמוקה יותר למקור שגרם לאובדן הבטחון מלכתחילה.

ריפוי מכאב כרוני הוא אפשרי. על מנת שיקרה, חשוב להבין לא רק כיצד מתנהג הכאב ומהו מקורו הפיזי, אלא גם את האדם הסובל ממנו. אם אתם בוחרים ברופא או מטפל אחר לליווי בדרככם לריפוי מכאב – חשוב שתסמכו עליו ותרגישו בטוחים בחדרו. את התחושה הזו תוכלו בהמשך להרגיש גם מחוץ לחדר הטיפול, וכך הכאב יוכל בהדרגה להעלם.

חיים, מוות וכאב ביד הלשון

כשרופא יוצא לעבודתו הוא מכיר בכך שלהחלטות שלו ולמעשים שלו יש משמעות. אם לדוגמא כירורג יחתוך את כלי הדם הלא נכון או פנימאי יטפל באבחנה שגויה בתרופה לא מתאימה עלולות להיות לכך תוצאות הרות גורל על חיי המטופל.

לעומת זאת, רק אחוז קטן מן הרופאים מבינים לעומק את השפעת השפה בה הם משתמשים על חיי המטופלים שלהם. לא אדון פה על שפה רפואית שאינה מובנת למטופל (שזו בעיה בפני עצמה), אלא דווקא על מילים ומשפטים שמטופלים מבינים היטב, כאלה שנחרטים להם בתודעה לעוד שנים רבות. למרות ירידת ערך הרופא בעשורים האחרונים מ"אלהים" לנותן שירות בעל ידע, עדיין רבים מתייחסים למילות הרופא כאילו ניתנו במעמד הר סיני. ההיררכיה בתוך המפגש הרפואי וכן האלמנט הרגשי המשמעותי בתוכו הופכות את המילים הנאמרות על ידי הרופא לבעלות משמעות מיוחדת, לטובה או לרעה.

בהתייחס לכאב כרוני, רופא במילותיו יכול להפיח תקוה במטופל ולפוגג כאב, אך גם להפחיד ולגרום לכאב להפוך לכרוני. אני שומע דוגמאות כאלה חדשות לבקרים כרופא משפחה וכן כרופא העוסק בכאב כרוני. מספר דוגמאות: "עם פריצת דיסק כזו בצוואר אני חושש שלא תוכלי לגדל ילדים" (לרווקה בת 40), "לפי ה-MRI שלך זה פלא שאת יכולה לעמוד על הרגליים" (לבחורה בת 25), "השבר שלך לא התאחה טוב, אתה תסבול מכאב כרוני כל חייך" (לגבר בן 50). לא תתפלאו לשמוע כי כאבי המטופלים הללו החמירו לאחר שמיעת הדברים. את ההחמרה איני מייחס לממצאיהם הפתולוגיים (שכן אלו לא השתנו) אלא לחרדה ולאובדן התקווה. איני חושב שהרופאים אומרים משפטים אלה מתוך רוע. אני מניח שהם נאמרים מתוך נסיון לשכנע בדרך מסוימת שלדעתם תעזור או לחלופין להדגיש שאין בידיהם דרך לעזור. עם זאת, למשפטים אלה השפעה הרסנית על תפיסת המטופל את גופו, וכשהשלכה ישירה גם על רמת הכאב והתפקוד שלו.

כבני אדם איננו יכולים להיות אחראים כיצד יפורש כל משפט שאנחנו אומרים. עם זאת, כרופאים שמילותיהם בעלות משמעות עלינו לשקול את מילותינו בכובד ראש, לדייק כמה שיותר, ואף לוודא הבנה במקרים מסוימים. רופא שאומר למטופלת לאחר פריצת דיסק "אסור לך להרים משקל מעל 3 ק"ג" ראוי שיוסיף גם לכמה זמן הנחיה זו תקפה. מטופלת שלי חשבה שהכוונה היא לנצח. כאשר הרופא אומר באבחנות האפשריות "סרטן" לא חשוב אם הסיכון הוא מינימלי, המטופל לרוב ייתפס למילה זו ולא לאחרות שקדמו לה.

למטופלים המגיעים למיון בארץ לאחר תאונת פגיעת רכב מאחור (פגיעת "צליפת שוט") נאמר "מחר יכאב לך הצוואר הרבה יותר". הכוונה של האורתופד במיון היא לייצר ודאות מסוימת אצל המטופל ולמנוע ממנו לפנות למחרת שוב למיון. יש לי כמה סייגים לאמירה מסוג זה. ראשית, אין חובה שמנגנון זה אכן יתרחש ובאמירת משפט נחרץ כזה עלול הרופא "לייצר" תסמינים (מה שנקרא "אפקט הנוצבו" – מחשבה שלילית שגורמת לתסמינים). שנית, גם לו יכאב למטופל מחר יותר, חשוב להדגיש כי אלו כאבים שחולפים תוך זמן קצר וניתן להניע את הצוואר בחופשיות ללא חשש לנזק. מחקר מ-2006 הראה שהצגת סרטון של 12 דקות במיון מיד לאחר פגיעת צליפת שוט הפחיתה כאב כרוני משמעותית – לאחר חצי שנה 36% נטלו תרופות נרקוטיות בקבוצת הביקורת לעומת 4% בלבד בקבוצת ההתערבות. כלומר, המילים שנאמרות הן בעלות משמעות רפואית כבירה על בריאות בכלל, ועל כאב בפרט.

גם בשליחת בדיקות אנחנו חוטאים בהפחדת מטופלים. אם הרופא שולח להרבה בדיקות מבלי להסביר את ההגיון מאחורי שליחתן, המטופל עלול להסיק כי מדובר בבעיה רצינית. לו יסביר הרופא את ההגיון בשפה ברורה המטופל יחווה פחות חרדה, ויש סבירות יותר גבוהה שהבדיקות אכן תבוצענה. השפה צריכה להיות מותאמת גם לרמת השכלתו ותכונותיו של המטופל. מול מטופל חרד, לדוגמא, אברור יותר את מילותיי ואמעט בפירוט כל האפשרויות האזוטריות לתסמיניו לעומת מטופל שאינו סובל מחרדה.

חשוב לציין שלמילים של רופאים יש גם את הכח לרפא. מטופלים נוצרים בליבם משפטים טובים ומרפאים של רופאיהם. רופאים יופתעו לטובה שדבר מה קטן שאמרו באגביות היה בעל השפעה משמעותית כל כך. בשבוע שעבר ערכתי מפגש הכרות עם מטופלת קשישה הסובלת מחרדה. בסוף המפגש בעודי מלווה אותה לדלת אמרתי "את יכולה לבוא לשוחח איתי גם בלי סיבה רפואית". היא התקשרה אליי לאחר כשבוע רק כדי לומר שהיא חשה הרבה יותר טוב מאז המפגש שלנו בזכות המשפט הזה (וכנראה גם בגלל שראיתי את סבלה). כך רופא ומוצא פיו יכולים לשמש כתרופה בפני עצמה.

אין פתרון פשוט לבעיית השפה והשפעתה על הבריאות שלנו בכלל, ועל כאב בפרט. מצד המטופל, חשוב לזכור כי מדע הרפואה איננו מדויק, וכי חוות דעת של רופא אחד לא תהיה תואמת בהכרח לזו של אחר. על כן, יש לשקול את דבריו של כל רופא, ואם יש תחושת אי נוחות עם קביעותיו או שאלה גרמו ממש להחמרה במצב הבריאותי – לא להסס לפנות לחוות דעת שניה. לא אחת אני רואה מטופלים עם כאב כרוני שאמרו להם ש"רק ניתוח יעזור", אולם בסופו של דבר הם מצליחים לרפא את עצמם מכאביהם. כאשר פונים לבעל מקצוע חשוב לזכור שהוא פועל מתוך ראיית עולמו. לרוב כאשר הולכים להתייעץ עם אורתופד – תשובתו תהיה מוכוונת ניתוח, כלומר מתאים לניתוח או לא מתאים לניתוח. לעומת זאת, אם תלכו להתייעץ עם ראומטולוג (מומחה מחלות פרקים אוטואימוניות) הוא לרוב יפנה לבדיקות דם ויחפש את הבעיה הפנימית. כך או כך, תמיד כדאי לבחור ברופא שרואה את האדם ולא רק את איבריו ומחלותיו, כזה שאתם מאמינים בדרכו ורוצים לצעוד בה. מצד הרופאים, אני מאמין שגם שינוי בשיח הרפואי (בין הרופאים ובין הרופא למטופל) הוא אפשרי, ובעזרת חבריי אנו עומלים על הקמת גוף שיעזור לחולל שינוי מיוחל זה.

הדיבור הפנימי של אדם עם עצמו הוא גם נדבך חשוב בכאב כרוני ובהחלמה ממנו. האדם ניזון מדברים שנאמרו לו מגיל צעיר ע"י הוריו וסביבתו. על כך ארחיב בפוסט עתידי.

הפגנה

ב-2011 השתתפתי בהפגנות שהחלו במאהל רוטשילד. באחת ההפגנות הגדולות בהן צעדנו מכיכר הבימה לכיוון כיכר המדינה נתפסו עיניי בשלט. בשלט היו כתובות שתי מילים – "מותר לכעוס". כל חיי אני האמנתי שאסור לכעוס, שכעס משמעו לצאת משליטה, שהוא מסוכן ושעדיף להחזיקו בפנים. בשנים טרם אותה הפגנה התחלתי להבין כי אין כך הדבר, ושכעס הוא רגש בריא וחיוני, וזה גרם לי מאוד להתחבר לאותו השלט. מותר לכעוס, חזרתי על המשפט בקול שוב ושוב באסרטיביות. הוא הפיח בי רוח חיים.

הצעקה הלא נשמעת שקיימת בתוכנו

לפני כמה ימים ישב אצלי מטופל כבן 50 הסובל מפיברומיאלגיה, תסמונת כאב מפושטת שאני מעדיף לקרוא לה TMS. הוא מטופל אצלי מזה מספר חודשים ואנחנו עובדים על חזרה לתפקוד וכן על חווית הגוף והרגשות כדי להשתחרר מכאב. למרות שהוא מאוד סובל, אנשים מבחוץ לא רואים את סבלו. הוא לא פצוע או מצולק וכל איבריו יושבים במקומם. פיברומיאלגיה היא מחלה שקופה. גם אצלי בחדר הוא לרוב מגיע מחויך וטוב-לב. הוא עשה כברת-דרך מאז התחלנו טיפול והחל להיות יותר פעיל, אך הכאב היה שם עדיין נוכח ומגביל. כמו ברבים מחולי פיברומיאלגיה גם המטופל הזה היה מאוד פעיל. אחת מפעילויותיו היתה לארגן ולהיות חלק מהפגנה שהתקיימה מדי שבוע.

בהפגנה אחת, שבועיים לפני שנפגשנו, היתה לו חוויה מיוחדת. הוא עמד בהפגנה וצעק. הוא אמנם צועק מדי שבוע, אך זו היתה צעקה אחרת. זו היתה צעקה כנגד התנהלות הממשלה, אך גם צעקה עמוקה של כאב על מצבו, צעקה שהגיעה מהקרביים. אנשים סביבו לא הבינו את פשר הצעקה ואף בדקו לשלומו, אך הוא המשיך בשלו. הוא חזר לביתו וחש הקלה עצומה וחיוניות שלא הכיר כמותה מזה זמן רב. זו היתה צעקה מרפאת. לאחריה חזר להיות יותר פעיל פיזית, חזר להיות אב מתפקד ומשפחתו רצתה יותר בקרבתו. הכאב עדיין קיים ברמה מופחתת, אך כזו שלא מונעת ממנו לעשות את מה שהוא חפץ.

ארתור ג'אנוב (Janov) היה פסיכולוג יהודי אמריקאי שכתב ספר בשם "הצעקה הראשונית" בשנת 1970. אני זכיתי לקרוא את ספרו המחודש "הצעקה הראשונית החדשה" שיצא 20 שנה לאחר מכן. ג'אנוב טען כי חוויות ילדות קשות גורמות לילד לדכא את צרכיו, וכך לכאב פיזי ורגשי בהמשך החיים. דרכו לריפוי היתה חווית אותן חוויות מחדש ברמה הרגשית. הוא ידוע בטיפול בג'ון לנון, שאף כתב על כך אלבום שלם (Plastic Ono Band). חווית אותה "צעקה ראשונית" שלא נזעקה בילדות יכולה לרפא את פצעי העבר, וכך גם את כאבי ההווה.

הצעקה של המטופל שלי ללא ספק שחררה כאב פיזי ונפשי רב, והיתה נדבך משמעותי בתהליך שלו, גם אם לא נקשרה באופן ברור לעברו. אנו נושאים עמנו כל כך הרבה רגשות קשים שאיננו מוכנים לחוות, וכאשר הם אינם נחווים – הם מתבטאים בגוף. אני מאמין כי שחרור או חווית הרגשות הקשים בצורה בלתי-מרוסנת ובסביבה בטוחה לאדם ולסובביו (כמו בחדר הטיפולים או בכתיבה על דף) היא מפתח לריפוי. לפי ד"ר ג'ון סארנו, כאשר רגשות קשים (ובפרט זעם) מאיימים "לצוף" מתת המודע, המח מסיח את דעתנו בתסמינים כגון כאב. אם כך, ברגע שניתן לרגשות הללו ביטוי מודע, לא יהיה צורך עוד בתסמינים.

למילה "הפגנה" יש שתי הגדרות – אחת המוכרת מימים אלה היא "מחאה פומבית", ואילו השניה – "ביטוי, הפיכת דבר לנראה". בהגדרה הראשונה המפגין מבטא את צרכיו (שמשתלבים עם צרכיהם של אחרים), וזהו חלק חשוב בריפוי מכאב כרוני. בהגדרה השניה המפגין חושף משהו שהוסתר עד כה. יכולה להיות בכך מידה רבה של אומץ ופגיעות. פגיעות יכולה להביא עמה צער וכאב, אך גם מחברת אותנו לשמחה, יצירתיות, שייכות ואהבה. כאשר אנחנו מסכימים לחוות את הכאב, נפתחת ה"דלת" לחוויה הרגשית על כל גווניה.

אף אחד לא רוצה לחוות כאב, ובטח לא להראות כאב כלפי חוץ. אנחנו נוטים להתנגד לו, להתעלם ממנו, להלחם בו ולהחזיק אותו בפנים. עם זאת, דווקא חוויה עמוקה שלו, כפי שקרה למטופל שלי, יכולה להיות מה שמשחרר אותנו ממנו. זה יכול לקרות ספונטנית, אך לרוב דורש מסע פנימה. אני מזמין אתכם לצאת להפגנה אישית ואותנטית, ואם תרצו אהיה שם כדי ללוות אתכם.

על הזנה ותנאים נכונים

לאחרונה שמתי לב כי ביותר ויותר מפגשים עם מטופלים שלי עם כאב כרוני שיחתנו לא נסובה על כלל כאביהם הגופניים. אותם מטופלים שפנו אליי כדי שאעזור להם לרפא את כאביהם הפיזיים יושבים עמי עד שעה בחדר ולא מדברים בכלל על הבעיה שבעטייה הם הגיעו. זה אולי נשמע מוזר, כי כל מטופל עם כאב כרוני היה רוצה להפטר מהכאב, ואם אפשר עכשיו ולתמיד. אני רואה זאת כמהלך הטבעי של התהליך הטיפולי. במידה והמטופל מבין מהיכן נובעים כאביו הפיזיים – אז ברור שהתייחסותו תהיה למקור הכאבים ולא לכאבים עצמם. רמת הכאב תהיה ברומטר שהכיוון בו הוא צועד הוא אכן הכיוון הנכון. אמחיש זאת בדוגמא ששמעתי לאחרונה: נניח שהפרח שלי בגינה קמל – עליו הופכים רכים וחומים, גבעולו רוכן ומט לנפול ועלי הכותרת שלו נשרו. אם אנסה לטפל בכל אלה בצורה שרופאים לרוב נוהגים בה בכאב – אוכל להגן עליו מהשמש, להזריק לו חומרי רענון, ואולי אף כדוגמת עליזה בארץ הפלאות לצבוע את עליו או להדביק עלי כותרת מלאכותיים. עם זאת, זה לא יפתור את הבעיה. כדי "לרפא" את הפרח עלינו להשקותו ולדאוג שהאדמה בה הוא צומח תהא מזינה עבורו, לשתול אותו במקום הנכון ובעונה הנכונה. על כן, במפגשים מתקדמים עם מטופלי כאב כרוני הם נוטים לדבר יותר על "האדמה והמים" ופחות על "עלי הכותרת שנשרו".

האם הפרח מקבל את התנאים ואת ההזנה הדרושים לו?

אחת מהמלצותיי הראשונות במפגשים היא להפסיק לדבר על הכאב עם אחרים מלבד עם מטפלים. זוהי משימה לא פשוטה עבור אנשים שכאב היא נחלת יומם. המטרה הראשונית של הפסקת הדיבור על הכאב היא לא "לתת לו במה". ככל שאנחנו מדברים על הכאב פחות ופחות נותנים לו תשומת לב הוא עשוי לשכוך. אנשים עם כאב כרוני נשאלים ע"י חבריהם ועמיתיהם לעבודה מה קורה עם הכאב שלהם. יש איחוי של זהות האדם עם הכאב. כך פעמים רבות מרגיש גם האדם הסובל עצמו. הפסקת הדיבור עם אחרים על הכאב מתחילה את תהליך הפרדת הכאב מהזהות. המטרה השניונית של הפסקת הדיבור על הכאב היא מניעת הרווח המשני. כן, יש לנו גם רווחים מכאב. הם לרוב תת מודעים (רווח משני בהגדרתו הוא תת-מודע). למשל, כשכואב לי אני סוף-סוף זוכה לתשומת לב וחיבה בבית או שאני יכול להמנע ממשימות מסוימות או מאירועים חברתיים. הפסקת אזכור הכאב לא מחייבת להמשיך לעבוד גם כאשר כואב לי. לא מדובר בהתעלמות מוחלטת ממנו. אם מנהגי הרגיל הוא שבן/בת זוגי ישימו לב אליי בגלל כאביי ואז אני "זוכה" באישור לנוח, אז כעת אצטרך לשים לב מתי אני באמת זקוק לנוח מבלי ההתייחסות החיצונית.

המפגשים בקליניקה נועדו לפתור בעיה שנקראת כאב כרוני. בניגוד לחלק מעמיתיי הרופאים איני רואה כאב כרוני כמחלה, אלא כתסמין. זהו תסמין קשה ועיקש. הסיבה להיותו כזה היא שאיננו פותרים את המקור שלו. ניתן לדמות את הטיפול בדיכוי הכאב להכנסת אטמים לאוזניים או הגברת הווליום ברדיו כאשר הרכב משמיע קולות חריגים. הקולות אינם הבעיה, הן רק הסימן לבעיה. מכיוון שגוף האדם מורכב הרבה יותר מרכב, לא תמיד נוכל למצוא את הבעיה "המכנית" הגורמת לכאב. כמו שלא כל אדם שנחשף לוירוס נדבק, כך הקשר בין כאב כרוני ל"מחולל" אינו לינארי. יש פרמטרים מרובים הקובעים אם אדם יסבול מכאב או לא, ורובם כלל אינם מכניים.

אלברט איינשטיין אמר שאי שפיות היא לחזור על אותו דבר שוב ושוב ולצפות לתוצאות שונות. מטופלים עם כאב כרוני מנסים שוב ושוב לדכא את החלק התחושתי של הכאב. לו חלום חוזר שוב ושוב, נוכל להניח כי הוא מנסה לומר לנו משהו או להצביע על נקודה שאיננו מצליחים לראות. לא לישון או לקחת תרופות שמקצרות את שנת החלום לא יפתרו את הבעיה. כאשר נתייחס לאותה "נקודה עיוורת" שהחלום מנסה להראות לנו, הוא לא יחזור יותר כי לא יהיה בו צורך. כך גם עם כאב כרוני. אם ננסה להבין מה עומד מאחורי הכאב ומה הוא מנסה לומר לנו, הוא יוכל לעזוב כי עשה את שלו. אם ניתן לפרח (ולאדם) את ההזנה הנכונה ונשנה את התנאים כדי שיתאימו לצרכיו – הוא ישוב לפרוח.

הסיפור יותר חשוב מהמספר

בקהילה הרפואית המחקרית אוהבים מספרים. כדי להגיע למחקר איכותי ומדויק יותר נכנסו שאלונים שעברו תיקוף וכן ניסו לתת מספרים לדברים שלפני כן לא נמדדו במספרים.
כלי מדידת הכאב שהכי שכיח בשימוש קליני הוא הוא ה-Visual Analogue Scale או בקיצור ה-VAS, בתרגום לעברית – "סולם מדידה חזותי". כלי זה נמצא בשימוש לא רק עבור כאב. בפני המטופל מוצג סרגל עם צבעים שבו המספרים מ-0 עד 10, לילדים מוצגים פרצופים. 0 משמעו ללא כאב ו-10 משמעו הכאב הכי נוראי שאתה יכול לדמיין. המטופל נשאל כיצד הוא יכול למקם את הכאב שלו על הסקאלה.

מה המספר שלה או מה הסיפור שלה?

ישנן מספר בעיות בשימוש בסרגל ה-VAS:

הראשונה בהן היא העדר יכולת ההשוואה בין מטופלים. כאב ברמה 7/10 עבור בן אדם אחד יכול להיות 2/10 עבור אחר. על כן השימוש בסרגל ברמה הקלינית עבור המטפל הוא בעיקר למדידת השוני בכאב עבור מטופל ספציפי, אך לא כדי להשוות אותו עם אחרים.

הבעיה השניה נובעת מהראשונה – חברות התרופות ניצלו את הסרגל כדי להכניס לשימוש תרופות לפי רמת כאב. פעם היה נהוג להשתמש במונח "סולם כאב", כדי לציין שצריך לעלות בחוזק (פוטנטיות) התרופה אם תרופה קודמת לא צלחה בהקלת הכאב. לעומת זאת, היום נהוג להשתמש במונח "מעלית הכאב", כלומר אפשר לתת ישירות תרופה חזקה יותר בכאב חזק יותר. לדוגמא אם מטופל מציין 8/10 בסרגל – "מגיע" לו לקבל תרופה משככת כאב ממשפחת האופיאטים (מורפיום ודומיו). בעוד חשוב ונכון להשתמש בתרופות חזקות כבר בהתחלה בכאבים חזקים חריפים, כמו בכאבי שבר פתוח למשל, אין הדבר נכון לכאבים כרוניים. למרות זאת, השימוש בסרגל גרר רופאים להשתמש בכאב חזק בתרופות ממשפחת האופיאטים ללא היסוס גם כאשר מדובר בכאב כרוני, למרות חוסר יעילותן ופוטנציאל הנזק שלהן לאורך זמן.

סרגל הכאב איננו כלי טוב ובעל תוקף למדידת כאב כרוני. יש קושי במעקב אחר חולה כרוני תוך שימוש בסרגל, שכן כאב הוא סובייקטיבי לחלוטין, והגדרתו משתנה מתקופה לתקופה גם אצל אותו האדם.

כאב או תפקוד?

הבעיה המשמעותית ביותר בשימוש בסרגל היתה התמקדות המטופל והמטפל בכאב במקום בתפקוד. כאשר המטופל מתמקד בכאב – הכאב יהפוך למה שמנהל את יומו. יתכן שההתמקדות בכאב היתה עוד לפני השימוש בסרגל, אך זה השכיח את הדבר הקריטי ביותר בטיפול בכאב – חזרה לתפקוד. בשנת 1998 יצא איגוד הכאב האמריקאי בהכרזה שכאב הוא הסימן החיוני החמישי ברפואה (אחרי חום, דופק, לחץ דם ומספר נשימות לדקה). מטרתו היתה חיובית – טיפול טוב יותר בכאב ותשומת לב של הרופאים לנושא. עם זאת, הצגת סרגל הכאב בפני כל מטופל שנכנס למרפאה (ותכל'ס, אם מחפשים תמיד מוצאים כאב) והתייחסות הרופאים למספרים בעידוד חברות התרופות גרמה לטיפול יתר ולפריצת מגיפת האופיאטים בשנות ה-2000 בארה"ב.

במחקר של Robert Ferrari (חוקר שובר מיתוסים ששווה לקרוא) שפורסם בכתב עת רפואי ראומטולוגי ב-2015 נבדקו שתי קבוצות של מטופלים (29 כל אחת) שייחסו כאב גב חריף לפציעה. לקבוצה אחת נאמר לעקוב אחר התסמינים ביומן כאבי גב למשך 4 שבועות, ואילו לקבוצת הביקורת לא ניתנה הנחיה כזו. שתי הקבוצות הונחו ע"י פיזיותרפיסט בנוגע לפעילות נכונה. לאחר 3 חודשים נשאלו הנבדקים אם הם החלימו. בקבוצת היומן החלימו 52% ואילו בקבוצת הביקורת 79% (הבדל שהיה משמעותי סטטיסטית). מכך ניתן להסיק כי מעקב פעיל אחר התסמינים מעכב החלמה מהם. מדוע? להבנתי – מתן תשומת לב לתסמינים משמר אותם.

מאחורי המספר עומד סיפור של אדם

המגמה בשנים האחרונות ברפואה היא איזון של מספרים מייצגים (surrogate numbers), למשל איזון סוכרת לפי ערך בדיקת דם של A1C או איזון של לחץ דם. עם זאת, איזון המספרים גרם לכך שפחות ופחות רופאים מסתכלים על סיפור האדם שמאחורי המספר, והמטופלים מסתכלים עליו כמטרה ולא ככלי עזר. בחזרה למדידת כאב – אם ערך הכאב ירד מ-8 ל-2 אך המטופל סובל מתופעות לוואי ושוכב במיטתו כל היום לא השגנו את מטרת הטיפול. לעומת זאת, אם המטופל מבצע משימות שלא ביצע לפני כן גם במחיר שהכאב ירד רק מ-8 ל-7 – זוהי התקדמות משמעותית.

על כן, כיום נטיית הקהילה הרפואית היא לעבור לשימוש במדידת תפקוד במקום במדידת כאב. גם בפיזיותרפיה ההתמקדות כיום היא יותר בחזרה לתפקוד, גם במחיר של עליה זמנית בכאב לאחר הטיפול. ברגע שמבינים כי במרבית המקרים, הכאב איננו סימן לנזק לרקמה, קל יותר למטופלים להתקדם ולחזור לתפקוד.

אופס, הכאב חלף בלי ששמתי לב

מעבודתי הקלינית עם מטופלים שסובלים מכאב כרוני שמתי לב כי קשה למטופלים לציין את היום שבו כאביהם חלפו לחלוטין. אם אתם סובלים מכאב מדי יום, אתם בוודאי סבורים שתדעו בדיוק מתי הכאב נעלם. האמת היא שונה מכך. תהליך הריפוי מכאב כרוני מצריך התמקדות בחזרה לפעילות, והפחתת הכאב היא רק משנית. כאשר לא התמקדתם זמן רב בכמה כואב לכם תגלו יום אחד שהכאב איננו. סביר להניח כי זה גם לא יעניין אתכם מתי זה קרה.

כדי לחזור לתפקוד צריך להפסיק לתת תשומת לב לכאב ביומיום ולשנות את הסיפור שלנו על הכאב ולא את המספר שלו. התחלה טובה יכולה להיות הפסקת הדיבור עליו עם המשפחה והחברים, אלא רק עם מטפלים. המתמודדים עם כאב כרוני לעתים קרובות הופכים את הכאב לחלק מזהותם, ועל מנת להרפא עליהם להפריד בין ה"אני" לכאב. ברגע שיום נמדד לא בכמה כאב לי, אלא במה הצלחתי לעשות למרות הכאב – מתחיל תהליך הריפוי.

הנה באה הרכבת

לפני שעברנו לבנימינה בדקנו פעמיים את הבית שלבסוף בחרנו לגור בו, שתיהן בשבתות. כאשר עברנו לגור בו גילינו לתדהמתנו שאנחנו נמצאים פחות ממאה מטר קו אוירי מפסי הרכבת. היה קשה לפספס את שאון הרכבת לפחות ארבע פעמים בשעה, וגם כפעמיים בשעה בלילה, מה שכמובן לא שמענו בשבתות כשבדקנו את הבית. לא ידענו איך נסתדר עם זה, אך אמרו לנו שנתרגל. איכשהו זה אכן קרה, ולמרות שעדיין שמענו אותה, תוך כחודשיים היא כבר לא הפריעה לנו. כעת היו לנו כשלושה חודשים של שקט מרכבת בשל מגיפת הקורונה. היום כשהיא חזרה (וגם עשתה כמה "אימונים" בשבוע האחרון) אנחנו שוב שומעים אותה היטב והיא שוב מפריעה, אם כי פחות מהתחלת מגורינו כאן.

בדומה לרעש של רכבת גם כאב הוא מטרד שמופיע בלי שצפית או ביקשת אותו. לו היינו ממשיכים לבכות על כך שאנחנו גרים על יד פסי הרכבת וכל פעם שהיא עוברת היינו מקללים אותה ואת היותנו שם, יתכן והרעש היה ממשיך להפריע לנו. אנחנו בחרנו להמשיך בחיינו והמטרד חדל מלהטריד. כך קורה גם עם כאב. אם אנחנו בוחרים לתת לו תשומת לב ומשמעות (וכאן חשוב לציין כי כל כאב ראוי שיבדק רפואית לשלילת בעיה מסוכנת) הוא ישאר איתנו עוד זמן רב. אם הכאב נגרם לנו כתוצאה מאי צדק (כמו תאונת דרכים שלא באשמתנו) ואנחנו צריכים להוכיח את צדקתנו במשפט – הוא ימשיך להפריע לנו. ככל שנחזק מסלולים עצביים של כאב במח ע"י תגובות רגשיות (למשל חרדה) ומחשבות שליליות (למשל "אני גורם לעצמי לנזק") כשמגיע הכאב – גובר סיכוי הכאב להתמיד. אם ננסה להמנע מכאב – הוא יכאב יותר כאשר יופיע. איני אומר שצריך להתעלם מכל כאב שמגיע. סך הכל מטרת הכאב היא להגן עלינו. עם זאת, רבות מהתראות ההגנה הללו הינן התראות שווא, ואינן מסמלות סכנה אמיתית. הדבר נכון על אחת כמה וכמה בכאב כרוני, שהוא כבר בעיה של המח ולא של האיבר הכואב.

בריפוי כאב כרוני המטופל לומד להכיר את הכאב בצורה אחרת. אם לא יתייחס אליו כאויב אלא כחלק מהחיים ויכיר עוד נדבכים שלו – הוא יפריע לו פחות. אם יגיב אליו אחרת – ישתנו מסלולים במח והוא יחלש. איני אומר שצריך לחיות עם הכאב, אלא שאם לא ניתן לו שליטה עלינו – הוא ישכך ויעלם. בתחילת מגיפת הקורונה לא שמתי לב שהרכבת כבר לא נוסעת למשך תקופה. רק לאחר כמה זמן זה עלה בראשי. כך גם עם כאב – כאשר הוא נעלם בתהליך העבודה, רוב המטופלים לא שמים לב לכך אלא רק לאחר ימים רבים. כאשר אני אומר למטופלים בתחילת התהליך שכאביהם יחלפו בלי שישימו לב, הם מגחכים, אבל לרוב זה בדיוק מה שקורה.

הרכבת אמנם חזרה לעבוד ולהרעיש, אך זה כבר לא כמו פעם. והנה, מחר אני אפילו משתמש בה לנסיעה למכון הכאב ברמב"ם, מה שיחסוך לי נסיעה חיפושי חניה מיותרים. גם כשהכאב עובר, הוא נוטה לחזור. כשהוא חוזר תפקידו להסב את תשומת לבנו למשהו שקורה בחיינו. הוא יכול להופיע בנסיבות של "התכופפות לא נכונה" או כי במהלך משחק כדורסל, אבל לאחר שעברנו התהליך, אנחנו מבינים כי הסיבה להופעתו היא יותר מורכבת מפעולה זו או אחרת. חזרת הכאב יכולה להיות לנו לעזר, ולהזכיר לנו שאנחנו זקוקים לעצירה ולבחינה מחדש אם הכיוון שאנחנו צועדים בו הוא אכן הנכון עבורנו.

למידע נוסף על התהליך לריפוי כאב כרוני מוזמנים לפנות אליי בטלפון, מייל או בדף יצירת הקשר.

על מקלחות קרות וחישול לכאב

כבר שלושה חודשים אני עושה מדי יום מקלחת קרה. מתחיל במים קרים ומסיים במים קרים לכמה דקות. אני גם משתדל לעשות נשימות מיוחדות ולאחריהן עצירות נשימה ארוכות. זה חלק משיטה שהמציא בחור הולנדי בשם וים הוף. למה אני עושה את זה? אני לא מנסה לרזות, לא לשפר את מראה עורי, גם לא להיות עמיד בפני קור, ואין לי גם רצון מיוחד לנסות צלילה חופשית. הלימוד שלי הוא איך להשאר בשלווה ובמודעות בתוך סיטואציה שעלולה להתפס ע"י המח כמאיימת. אפשר לקרוא לזה סוג של מדיטציה. איך אני יכול להשאר פתוח ולא מכווץ אל מול זרם מים קרים? איך עצירת הנשימה לא מעוררת בי חרדה? האם ניתן לצפות במה מתרחש בתוכי מבלי להיות שיפוטי?

טבילה שלי במי מעין קרירים. האם ניתן למצוא את הנוחות בתוך אי הנוחות?

אתמול בבוקר רצתי בשדות, ומוחי הריץ מחשבות. לפתע קלטתי שריצה היא אינה שונה בהרבה מחשיפה לקור ומעצירת נשימה. גם היא מעוררת את מערכת העצבים האוטונומית ונתפסת כפעולה שמעלה הורמוני סטרס. גם היא יכולה להיות קשה מנטלית. המשותף לכל אלה עבורי הוא שהן פעולות שמעוררות סטרס שמתוכו מוצאים את הרגיעה.

סימפטטי ופאראסימפטטי

מערכת העצבים האוטונומית שולטת בכל הפעולות שאמורות להתקיים גם בלי מודעות ובחירה שלנו. פעולות כמו עיכול, נשימה, פעימות הלב, ייצור שתן, הזעה – קורות גם כאשר אנחנו לא פוקדים על כך. מערכת העצבים האוטונומית נחלקת למערכת עצבים סיפמטטית ופארא-סימפטטית. המערכת הסימפטטית אחראית של השרדות, ובפירוט – על בריחה ולחימה (fight and flight). כאשר עומד מולנו אריה עלינו לברוח כמה שיותר מהר, כאשר עומד מולנו יריב שווה כח נוכל גם להלחם. כאשר אין לנו סיכוי לא לזה ולא לזה (וכך גם אצל חיות בטבע) יתכן ונבחר לקפוא במקומנו בלית ברירה. מערכת זו מונעת ע"י ההורמונים קורטיזול ונוראדרנלין, היא מעלה את הדופק ואת קצב הנשימה ומזרימה דם לשרירים על חשבון האיברים הפנימיים. כשבא מולנו אויב אין זמן לעיכול והשרירים צריכים לעבוד בשיא הכח. איזורי המח הפעילים במצב זה הם המח הפרמיטיבי הרגשי. המערכת הפאראסימפטטית אחראית על רגיעה, עיכול (rest and digest), התרבות (עוררות מינית), השתנה ויצירת קשרים חברתיים. היא מאטה את קצב הלב, מזרימה דם לאיברים הפנימיים ומפעילה את קליפת המח החדשה, שתפקידה לשלוט בהתנהגות. תפקידה הוא להרגיע את המערכת לאחר עוררות סימפטטית, והיא אמורה להיות הפעילה ביותר במהלך שגרת היום, ובוודאי בשנת הלילה.

בפעילות גופנית, חשיפה לקור ועצירת נשימה פועלת בעיקר המערכת הסימפטטית (בשתיים האחרונות יש גם פעילות פאראסימפטטית שמפחיתה דופק). כאשר הפעולות הללו נעשות באופן רצוני ניתן להפסיקן באופן מידי. לאחר הפעולות המערכת הפאראסימפטטית מרגיעה, וככל שהמצב חוזר לבסיס מהר יותר זה מצביע על מערכת פאראסימפטטית חזקה. בניגוד לפעולות אמיתיות של השרדות (וגם התמודדות עם ביקורת מהבוס נחשבת כיום כהשרדות) כאן יש שליטה מלאה במשתנים. כך למעשה אנחנו מווסתים את המערכת האוטונומית כך שתעבור ממצב סטרס למצב רגיעה. אכן, מחקרים מצביעים על כך שאימון גופני על בסיס קבוע מוריד פעילות סימפטטית לאורך זמן ומעלה פעילות פאראסימפטטית, וכך נכון גם לחשיפה חוזרת לקור ועצירות נשימה. כלומר, עלינו להפעיל את מערכת הסטרס בצורה מבוקרת כדי לחזק את מערכת הרגיעה.

חישול = הפחתת פחד

איך כל זה מתקשר לכאב? כשהתאמנתי בקונג פו המורה שלי אריאל נתן לנו תרגיל זוגי בו אמה מוטחת באמת בן הזוג בחלק הצר של העצם (המשך הזרת) כאילו היו חרבות. זה היה כואב מאוד וכאב גם לאחר התרגיל. ככל שמתאמנים בכך יותר, כך הסביר, זה יכאב פחות. במילה אחת ניתן לקרוא לזה חישול. אבל איך זה עובד? האם חישול גורם לחיזוק העצם? זהו מרכיב שולי ביותר. המרכיב העיקרי הוא דווקא חיזוק הנפש. כאשר אני מפסיק לפחד שאפגע בעצמי ומפסיק לפחד מן הכאב, הוא יכאב פחות. כאשר אני לומד להיות רגוע בתוך התרגיל הזה, המח שלי לומד שאין בכך סכנה ויפסיק להתריע. זו החשיבות של ללמוד להגיב אחרת לגירוי שנתפס תחילה כמאיים. כל זה נשמע סביר כאשר מדובר בגירוי מן החוץ שניתן להפסיק, אבל מה ניתן לעשות כאשר הגירוי מגיע מבפנים ואין לנו שליטה עליו?

לצאת מאיזור הנוחות

ראשית, כל אימון שמאפשר לנו להרגע בתוך מצב סטרסוגני יעזור לנו גם בהתמודדות עם כאב בזמן אמת. שנית, אם אנחנו מכירים את הטריגרים שלנו לכאב (כפיפה, ישיבה, ריצה, מגע, שוקולד…) נוכל לחשוף את עצמנו אליהם באופן הדרגתי תוך תרגול מודעות. בהתחלה זה יכאב, אבל אם נתמיד נראה שיפור בכאב עד העלמותו.

אחרי שלושה חודשים של מקלחות קרות ניסיתי שלשום מקלחת חמה. היינו בשטח יומיים וטבלתי באותו הבוקר במי מעין קרירים, אז הרגשתי שמגיע לי "להתפנק". במפתיע, המים החמים לא היו לי נעימים והעברתי מהר לקרים. הרגלים משתנים במהירות. כדי להרפא מכאב איננו חייבים לעשות מקלחות קרות, לעצור נשימה או להתאמן בקונג פו, אך בהחלט צריך לאזור אומץ ולצאת מאיזור הנוחות. בתוך אותו איזור של אי נוחות עלינו לשנות את התגובה האוטומטית שלנו (reaction) ולבחור במשהו חדש (response). נשמע קשה? כל מסע של אלף ק"מ מתחיל בצעד אחד. אני קורא לכם לצעוד אותו, ואם תזדקקו לתמיכה אתם מוזמנים לפנות אליי.

על אש ו פיברומיאלגיה

אתמול (12/5/2020) צוינו במקביל שני מועדים – ל"ג בעומר ויום המודעות הבינלאומי לפיברומיאלגיה. בפוסט זה אנסה לדון בקשר בין שניהם.

פיברומיאלגיה, שבעברית מכונה דאבת השרירים, היא תסמונת שהסובלות (90% נשים, ועל כן אשתמש בלשון נקבה) ממנה חוות כאב על בסיס יומיומי בכל גופן. לכאב לעתים קרובות מתלווים גם עייפות, חולשה, טשטוש מחשבתי, אובדן ריכוז, אובדן זכרון, הפרעות במערכת העיכול והשתן, הפרעה בשינה ודכאון. במקרים חמורים יותר יכולים להופיע גם חסרים נוירולוגים. היא מכונה תסמונת ולא מחלה כי בבדיקות רפואיות לא ניתן למצוא לרב ממצא פתולוגי שייחודי לה. למרות העדר ממצאים פתולוגים מדובר בתסמונת קשה הגורמת לעתים לריתוק הסובלות ממנה לביתן ומגבילה בביצוע פעולות פשוטות.

כשהייתי סטודנט לרפואה בשנה ב' השתתפתי בפרויקט, שהיה חלק מתכנית הלימוד, ובו ליוונו חולים ובני משפחתם וחזינו במפגש עם המערכת הרפואית מהצד השני. היינו מאורגנים בקבוצות עם הנחיית רופא בכיר לכל קבוצה, ונשלחנו כיחידים לבתי משפחות המתמודדות עם חולי. אני ליוויתי נערה בת 16 שסבלה מפיברומיאלגיה. ביקרתי אותה ואת משפחתה ושמעתי את סיפורה. התרשמתי מהקשיים עמם התמודדו, והעדר ההבנה מצד המערכת הרפואית. גם הרופאה הבכירה שהנחתה את הקבוצה שלי לא ממש הבינה מדוע נשלחתי אליה, טענה שלא מדובר במחלה והתייחסה בזלזול. אני זוכר שבתור סטודנט צעיר זעמתי על היחס מצד אותה רופאה וכתבתי לה דוא"ל שבו אני דורש שתכיר בסבלה של הנערה, גם אם אינה מכירה במחלתה. הרבה סובלות מפיברומיאלגיה נרשמו להשתתף בפרויקט הזה כדי לזכות בהכרה של המערכת הרפואית, ובצדק.

אבחנת פיברומיאלגיה היא חרב פיפיות. מצד אחד, המטופלות סובלות שנים רבות מתסמינים לא ברורים, כל הבדיקות שלהן חוזרות שליליות ולחלקן נאמר ש"הכל בראש שלהן". מתן האבחנה בהחלט נותן הכרה למטופלות אלה – שהן לא ממציאות, שמה שהן מרגישות הוא אמיתי (ופה חשוב לציין כי כל כאב וסבל הם אמיתיים), שהן לא משוגעות ושיש עוד הרבה שסובלות בדיוק כמותן. מצד שני, מתן האבחנה אינו נותן תקווה למטופלות. בקבוצות ברשת מקבלות הסובלות מהתסמונת הכרה שהן חלק ממשהו רחב יותר ואף מקבלות תמיכה ועצות של "מנוסות" מהן. עם זאת, השיתופים שם עלולים גם "לדרדר" את המשתתפות החדשות למטה, למחוזות של ייאוש ודכאון. "האם גם אני בדרך לשם?" שואלות אותי מאובחנות טריות שנכנסות לקבוצות אלה. ככל שחולים יותר זמן, לא ניתן להבחין בין ה"עצמי" לפיברומיאלגיה – הם הופכים לאחד. המפגש עם הממסד הרפואי גם הוא לא תורם, מכיוון שהפתרונות של הרפואה הקונבנציונלית מוגבלים ומסתכמים בכמה תרופות ובהמלצה להיות פעילים.

בל"ג בעומר שולט מוטיב האש. לפי המסורת בי"ח באייר פסקה המגפה שהרגה את תלמידי רבי עקיבא וגם פרץ המרד ברומאים. שני אלה מדגימים גם שניים ממאפייני האש – מצד אחד מכלה (לטוב ולרע) ומצד שני מובילה לפעולה ("אש פנימית"). מאפיינים נוספים של אש הם חימום וטרנספורמציה של חומר (בישול, התכה, אידוי). איך כל זה קשור לפיברומיאלגיה?

ד"ר ג'ון סארנו סבר כי פיברומיאלגיה היא התייצגות קשה יותר של תסמונת כאב ממקור מתח או TMS. בתסמונת זו רגשות מודחקים, ובפרט כעס, נתפסים בידי המח כסכנה, ועל כן המח גורם להסחת דעת, לרוב בדמות כאב. ד"ר סארנו תאר תכונות אישיות המאפיינות את הסובלים מ-TMS, וביניהן פרפקציוניזם, הנטייה לרצות אחרים, ביקורת עצמית גבוהה, נטילת אחריות יתר והנטיה להחזיק רגשות בפנים. הוא טען שלטראומות בילדות מוקדמת יש קשר הדוק ל-TMS. התסמונת היא הפיכה וניתן לרפאה, בעיקר על ידי ידע.

מתוך עבודתי הקלינית עם התיאוריה של ד"ר סארנו הבנתי שבפיברומיאלגיה אותה "אש פנימית" (ובפרט כעס) שאמורה לדחוף אותנו לפעולה, מופנית כלפי פנים ומכלה. חלק מהמתמודדות עם פיברומיאלגיה שבמקרים רבים נכוו בעבר (טראומות ילדות שכיחות יותר בפיברומיאלגיה לעומת האוכלוסיה הכללית) הופכות להיות כבויות מבפנים. בתור ילד זהו מנגנון הגנה לכבות את הרגשות כדי לשרוד. לדוגמא, ילד אינו יכול לתקוף הורה או לברוח מהורה שפוגע בו, אז מתוך חוסר אונים הוא קופא ועוצר את רגשותיו, ולמעשה מדכא את האש בפנים. בתור מבוגר, המנגנון הזה כבר לא הכרחי להשרדות, אך לצערנו הוא יכול להיות מופעל בשנית. אותו אחד שנפגע מהוריו כילד יכול כמבוגר להיות מעורב בתאונת דרכים בה חש חוסר אונים. הטראומה בהווה מעירה את הטראומה בעבר והרגשות הקשים מאיימים לצוף מהתת מודע. המח עלול להגיב בתגובה נפשית (למשל חרדה) ו/או בכאב כדי למנוע מהרגשות לעלות. האש שוב מוחזקת חזק בפנים, והפעם גורמת לכל התסמינים שפורטו לעיל. הכאב עבור המח הוא נסבל יותר מאשר אותם רגשות קשים מן העבר.

אולם האש יכולה להיות גם טרנספורמטיבית. על מנת להרפא מפיברומיאלגיה עלינו להכיר בחלקה בתסמונת, ולהתחבר אליה מחדש ככח מחייה ולא ככח מכלה. חיבור מחדש לאש (תשוקה, אהבה, כעס בצורתו הבריאה) יכול לשנות כיוון במהלך התסמונת, להפחית תסמינים, להחזיר לתפקוד, ובמקרים מסוימים גם להביא להחלמה מלאה. זהו תהליך אמיץ ואקטיבי הדורש שינוי תפיסתי עמוק ועימות עם "השלדים בארון". כפי שבל"ג בעומר נגמרה המגפה שהרגה את תלמידי רבי עקיבא כך נוכל להפסיק את התסמינים, וכפי שפרץ המרד ברומאים כנגד כל הסיכויים נוכל למרוד בכל מה שאמרו לנו עד כה על פיברומיאלגיה, להפוך ליישות נפרדת מהתסמונת ולצאת לדרך חדשה.

לפרטים נוספים על ניתוב האש מחדש והחלמה מפיברומיאלגיה מוזמנות לפנות אליי טלפונית, במייל או להשאיר פרטים בדף יצירת הקשר.

מה בין מגפת וירוס קורונה למגפת הכאב הכרוני?

פוסט זה מגיע בעקבות הרצאת zoom שנתתי בנושא לאנשי מקצועות הטיפול ועל כן גם יש שימוש במינוחים מקצועיים. אנסה למצות אותה במילים עבורכם ולהפשיט אותה מעט למי שאינו מעוניין לצפות בכולה. שילבתי בפוסט גם תשובות לשאלות שנשאלו בדיון לאחר ההרצאה (שאינן מופיעות בסרטון).

כולנו מתעסקים בימים אלה במגפת הקורונה וזוהי הזדמנות נהדרת לעסוק במגפה פחות מדוברת בתקשורת – מגפת הכאב הכרוני. מגפה מוגדרת כהתפשטות מהירה של מחלה, ובדרך כלל מדובר עליה בהקשר של מחלה זיהומית. כאב מוגדר כחוויה מעיקה הקשורה בנזק אמיתי או פוטנציאלי לרקמה ובעלת מרכיבים תחושתיים, רגשיים, קוגניטיבים וחברתיים. בדרך כלל אנו שמים לב לפן התחושתי של הכאב, אך חשוב להדגיש שהוא כולל בתוכו את כל המרכיבים הללו ולא יכול להתקיים כתחושתי בלבד. לעתים מייחסים כאב לנזק שכבר נגרם לרקמה, אך הכאב מופיע הרבה לפני שנגרם נזק ומטרתו להתריע בפני סכנה. בכלל, רמת הכאב אינה קשורה לרמת הנזק (אם קיים) או הפוטניצאל לנזק, כי אם לרמת הסכנה הנתפסת בידי המח. כאב כרוני מוגדר ככאב הנמשך מעבר לזמן ההחלמה הסביר לרקמה, וכדי "ליישר קו" נקבע טווח זמן של מעבר לשלושה חודשים.

כאב כרוני הוא שכיח מאוד

כאב כרוני הוא נחלתם של כ-20% מאוכלוסיית העולם, כאשר הכאבים השכיחים ביותר לפי הסדר הם גב, ברכיים, ראש וצוואר. בארה"ב, כ-8% מהאוכלוסיה הבוגרת חווים כאב משמעותי כאשר רובם המוחלט לא עובד עקב הכאב. הכאב הכרוני הוגדר כמגפה במאמרים רפואיים, אך למעשה אין לנו נתונים ברורים על שכיחותו בעבר. לגבי כאב גב תחתון, למשל, יש נתונים של ארגון הבריאות העולמי כי המוגבלות עקב כאב הגב עלתה עד פי 2 (תלוי בקבוצת הגיל) בין 1990 ל-2015.

בעוד מקור וירוס הקורונה הוא בסין ואנו יודעים את זמן התפרצות המגפה ומקור הוירוס, בכאב כרוני אין לנו מקום, זמן או מקור ברור. בעוד לא היתה התייחסות רבה לכאב כרוני במאה ה-19, תשומת לב לכאב עלתה באמצע המאה ה-20 ועוד יותר בעקבות פרסום תיאוריית השער של וול ומלזק ב-1965. ב-1996 פרסם איגוד הכאב האמריקאי הכרזה בה הוצע לכלול כאב כמדד החיוני החמישי (בנוסף לדופק, לחץ דם, חום ומספר נשימות לדקה). ב-1999 לראשונה אומץ הרעיון ע"י ארגון הבריאות הצבאי האמריקאי. המשמעות היתה שכל אדם שנכנס למרפאה נשאל לרמת הכאב שלו מ-0 עד 10. הרעיון היה להעלות מודעות לנושא הכאב, אך הוא גרם לתשומת לב מוגברת לכאב בקרב הציבור וכן לטיפול מוגבר כנגד כאב בקרב הרופאים. באופן פרדוקסלי – זה גרם ליותר מקרים של כאב כרוני ולהתפרצות מגפה משנית – מגפת האופיואידים (משפחת המורפיום) שרק בשנים האחרונות הובן כמה היא משמעותית.

כאב מדבק?

ההדבקה בקורונה היא בצורה טיפתית (ולא באויר כמו שחפת), ויחס ההדבקה הוא בערך 1:2-4 אנשים. במקביל מתרחשת גם מגפת חרדה שם ההדבקה מתפשטת במהירות ודמות ציבורית אחת יכולה להדביק המונים בחרדה. כאב כרוני הוא גם מדבק, כמו שגם אושר ודכאון מדבקים, ההדבקה היא חברתית-תרבותית. ישנן תסמונות כאב שקיימות רק בתרבויות מסוימות. תופעת "צליפת שוט" כרונית, למשל, לא קיימת בליטא (Schrader et al. 1996, 2006). יש גם תרומה רבה לרפואה, ולמדיקליזציה של החברה (הפיכת מצבים טבעיים לפתולוגיות רפואיות) בהדבקה בכאב כרוני. התפתחות טכנולוגיות חדשות כמו MRI בהחלט תרמה לכך.

בהדבקה בקורונה תגובת מערכת חיסון חזקה מדי עלולה לגרום למוות ("סערת ציטוקינים"). גם בכאב כרוני מדובר על תגובה לא מותאמת של המח. אם בכאב אקוטי תפקיד הכאב להגן עלינו מנזק, בכאב כרוני הוא לא משרת מטרה זו. המח מגיב בכאב לפעולות שלא אמורות לעורר כאב, או שהכאב מופיע ספונטני (כמו כאב ראש).

בקורונה האבחנה היא מאוד ברורה ע"י מטוש או משטף אף. לעומת זאת, בכאב אין לנו שום אמצעי מדידה והאבחנה מבוססת על דיווח המטופל. גם אמצעי הדמיה לא יכולים בשום דרך לחזות רמת כאב.

גורמי סיכון

גיל מבוגר, מחלות רקע ודיכוי חיסוני הם גורמי סיכון לתחלואה בקורונה. בכאב כרוני – גיל מבוגר הוא גם גורם סיכון, אך רב שאר גורמי הסיכון בכלל אינם קשורים לגוף: השכלה נמוכה, מעמד סוציואקונומי נמוך, עבודה לא מספקת, הליך משפטי ברקע, טראומות ילדות, דכאון וחרדה. גם מאפייני אישיות מסוימים קשורים בכאב כרוני – אנשים המנעותיים, עם פחות מסוגלות להתמודדות עם בעיות, פרפקציוניסטים, מופנמים וכאלה שאינם יודעים לבטא או לחוות רגשות.

כיצד משפיעה הנפש על קורונה ועל כאב כרוני? מתח גורם לדיכוי מערכת החיסון ולסיכון יתר לתחלואה מקורונה. בכאב כרוני מעגל פחד-הימנעות תורם לשימור הכאב, כמו גם דכאון וחוסר מודעות לרגש.

מתים מכאב

התמותה מקורונה נעה בין 0.5% ל-10%, אך האם גם כאב כרוני הורג? אולי לא באופן ישיר, אך בהחלט השלכותיו גורמות למוות. תרופות אופיואידיות (משפחת המורפיום) שניתנו במרשם בארה"ב לטיפול בכאב כרוני ללא התוויה ברורה (כי מעולם לא הוכחו כעוזרות לכאב כרוני) גרמו למוות של מאות אלפי בני אדם בשנים האחרונות. מובן שאדם שסובל מדי יום מכאב ימאס יותר בחייו, ועל כן יש יותר התאבדויות, אך במפתיע גם יותר מחלות לב, נשימה וסרטן.

בעוד תחלואה בקורונה מעוררת אמפתיה כלפי החולים המבודדים, אנשים הסובלים מכאב כרוני לא תמיד זוכים להכרת אמפתיה מכיוון שזו מחלה "שקופה". אלה נשארים מבודדים כמו חולי הקורונה לבסוף כתוצאה מצמצום חייהם כדי להמנע מחוויית כאב.

מגפת הקורונה יצרה נזק כלכלי אדיר כתוצאה מסגירתו כמעט המוחלטת של המשק. מדובר עם זאת בפגיעה מוגבלת בזמן, שנראה את השלכותיה גם בעתיד. בכאב כרוני מדי שנה "אובדות" המון שעות עבודה וכן הטיפולים בו הם לעתים יקרים מאוד. בארה"ב עלות שני אלה ביחד מוערכת בכ-600 מיליארד דולר מדי שנה (3% מהתל"ג).

חולי הקורונה הקלים מטופלים בבית, ואילו הקשים בבית החולים. רב הסובלים מכאב הכרוני יטופלו אצל רופאי משפחה, פיזיותרפיסטים וברפואה משלימה. אחוזים בודדים יגיעו למרפאות כאב או לטיפול פסיכולוגי.

כשאין בידינו תרופות יעילות

אין לנו טיפול יעיל לוירוס קורונה. כשאין טיפול ויש מצוקה נוטים "לירות בחשיכה" ולנסות את מה שיש בארסנל. זה הצליח על 6 חולים – בוא ננסה על כולם. כך קרה גם עם כאב כרוני במאה הקודמת. לא היו (ועדיין אין) תרופות יעילות להקלת כאב כרוני ובטח לא לריפוי כאב כרוני. אמרו שאופיואידים יעילים לכאב סרטני ולכאב אקוטי, אז אולי ננסה גם על כרוני. טענו אז שאחוז ההתמכרות נמוך והתרופה בטוחה, מה שהתברר בהמשך כטעות גדולה. זה לא עבד, כמו שזה לא עובד בקורונה. גם קנביס רפואי למרות כל ההילה התקשורתית לא מרפא מכאב כרוני ומייצר תלות, ואיננו מודעים עדיין לנזקים ארוכי הטווח שבשימוש בו. אם תרופות לא יעילות, מה לגבי פיזיותרפיה וניתוחים? מסתבר שבטווח הארוך, לפחות בטיפול בכאב גב, אין הבדל בין כל שיטות אלה (Deyo 2015).

הטיפול בקורונה ברמת החולה ממוקד בעיקר לאפשר לגוף לעשות את שלו ולהלחם בוירוס בלי לפגוע באדם. ברמה המדינית הטיפול ממוקד בהפרדה בין אנשים כדי לא לייצר יותר הדבקה, אך אין התייחסות כיצד האדם יכול לחזק את עצמו כדי לא להדבק בוירוס. בכאב כרוני מטרת הטיפול היא הפחתת כאב ו"ללמוד לחיות עם הכאב", מה שמתסכל מאוד את המטופלים לשמוע. אין דיבור על ריפוי, או על יכולת הגוף או המח להפחית את רמת הכאב. מעטים יוצאים ממרפאות כאב וחוזרים הביתה ללא תחזוקת תרופות או זריקות קבועות. כל זה הגיוני כי המטרה בטיפול היא לטפל בכאב, אך שוכחים את מי שסובל מהכאב. ההתייחסות היא לתסמין ולא לאדם שסובל ממנו.

פתרון באופק?

אז מה הפתרון לשתי המגפות? לקורונה עוד אין פתרון באופק, אולי ימצאו תרופה או חיסון (אך זה לוקח זמן), אולי הזמן יעשה את שלו. האתגר של מקבלי ההחלטות הוא כיצד להסביר נכון תוך ייצור מינימום הפחדה. בעיקר צריך לשמור על אורך וחוסן נפשי, שכן אלו בהחלט יכולים לעזור לנו להתמודד.

בכאב כרוני המפתח הוא ידע וחינוך. רב האוכלוסיה, והרופאים בכללה, לא יודעים להסביר על כאב. הרב לא יודעים כי כאב הוא תמיד פלט (output) של המח ולא קלט. כאב לא מגיע מהגוף, כי אם אותות סכנה והמח הוא זה שמפרש אותם ומחליט אם לעורר כאב או לא. על כן הפתרון גם הוא צריך להיות דרך המח, להבהיר לו שאין סכנה כדי שיוכל לנהוג אחרת. שתי שיטות הדוגלות בדרך זו היא דרכו של ד"ר סארנו ו-Explain pain. טיפול טוב בכאב כרוני חייב להתייחס לאדם שמאחורי הכאב על כל רבדיו. אמפתיה, הווצרות קשר בטוח והכרות מעמיקה הם תנאים הכרחיים להצלחה. עבודה של כמה דיסיפלינות שונות בשיתוף פעולה תורמת גם היא להצלחת הטיפול. שיטות פסיכולוגיות רבות עובדות עם גוף ורגשות, ביניהן CBT, היפנוזה, SE, ISTDP ו-EFT. טיפול פסיכולוגי בידי מטפל מיומן בעבודת גוף-נפש יכול לרפא את הכאב, ולא בא רק לעזור למטופל לחיות איתו טוב יותר. הדבר החשוב ביותר לשיקום מכאב הוא חזרה לפעילות – גופנית וחברתית, גם אם בהתחלה היא תהיה קצת כואבת וקשה.

אם אתם סובלים מכאב כרוני ועוד לא אמרתם נואש, אתם מוזמנים לפנות אליי ולשמוע כיצד ניתן לצאת ממעגל הכאב.