האם צריך "ללמוד לחיות עם הכאב"?

"יש לך כאב כרוני, הוא לא ייעלם, אז אתה צריך ללמוד לחיות איתו"

משפט זה בנוסח כזה או אחר, או אפילו שלא נאמר מפורשות אלא נרמז מאחורי המלל, מוכר מאוד לסובלים מכאב כרוני. היום סבורים חלק מהרופאים כי כאב כרוני היא מחלה בפני עצמה. מחלה רפואית (disease) מוגדרת על ידי קיום של שינויים פתולוגים בגוף. רוצים להגדיר כאב כרוני כמחלה כי היא יוצרת שינויים במח. טענתי היא כי כאב גם בצורתו הכרונית הוא עדיין תסמין. הוא עדיין התראה (שגויה) של המח שמשהו לא מתנהל כשורה. להגדיר כאב כרוני כמחלה דומה להגדרת שיעול כרוני כמחלה. שיעול הוא תסמין וצריך לברר את הסיבה לו. כאשר מגדירים כאב כרוני כמחלה (כרונית), אנחנו הרופאים מנסים לדכא את התסמין במקום למצוא ולטפל בשורש שלו

כבר כמעט לא מרפאים מחלות

אנחנו נמצאים בעידן של מחלות כרוניות, מחלות שלא ניתן להחלים מהן. יש הטוענים כי זה קשור לתוחלת החיים אליה הגיע האדם המודרני. יש שיגידו כי זה קשור לגורמים סביבתיים כמו מזהמים למיניהם. אחרים יטענו כי זה קשור לתעשיית התרופות שמרוויחה מכרוניות, ועל כן מגדירה תסמינים כמחלות. עם זאת, אין החולקים על כך שהרפואה כיום מטפלת ביותר מחלות כרוניות מאי פעם, לדוגמא: סוכרת, מחלת ריאות חסימתית כרונית, אסתמה, סינוסיטיס כרונית, מחלת החזר קיבתי-ושטי (רפלוקס), מחלות אוטואימוניות כמו זאבת (לופוס), ספחת (פסוריאזיס) ומחלת קרוהן. לרבים מהמחלות הללו יש טיפולים יעילים, אך אלה רק ישמרו את המחלה לא פעילה, ולא ירפאו אותה. הרופאים, אם להודות על האמת, אינם מרפאים רבות מן המחלות כיום, אלא "מנהלים" אותן.

אין לנו תרופות מספיק טובות

כך הוא המצב גם בכאב כרוני – הרופא עוזר למטופל "לחיות עם הכאב", מתוך השלמה שהכאב הוא שם כדי להשאר. בניגוד למחלות כרוניות אחרות, בכאב כרוני אין לנו תרופות יעילות במיוחד. התרופות המוצלחות ביותר הן אלה העובדות על המח (שהוא כאמור מקור הכאב הכרוני) – סימבלטה, ליריקה, אלטרול וכמובן קנביס, אלא שלכל אלה יש תופעות לוואי ויעילות מוגבלת. הן אינן מרפאות, אלא רק מדכאות את הכאב או מפחיתות את הצימוד שלו לסבל. בהפסקתן הכאב יחזור ואף יחמיר. שאר התרופות, בעיקר אלה ממשפחת האופיאטים (מורפיום ודומיו) כלל לא נועדו לכאב כרוני, והן יכולות אף להחמיר אותו בשימוש ממושך.

גם רוב הטיפול הפסיכולוגי סביב כאב נועד כדי שהמטופל יחיה יותר טוב עם הכאב שלו. טיפול קוגנטיבי-התנהגותי (CBT) בכאב כרוני, למשל, נועד לשנות את ההתנהגויות והמחשבות סביב הכאב. בעוד במחקרים הוא מראה כי הוא מגביר את התפקוד, לרוב הוא לבדו אינו משנה משמעותית את רמת הכאב. טיפול בקבלה ומחויבות (ACT) בכאב כרוני נועד לבחון את הערכים החשובים למטופל ולערער על ערבוב הזהויות של האדם עם הכאב. דוגמא לשאלה שעשוי מטופל להשאל בטיפול זה – "נניח שהכאב כאן להשאר, איך תרצה להמשיך את חייך? מה חשוב לך?" זוהי אכן שאלה מאוד חשובה, שעשויה לגרום להפסקת המלחמה בכאב ולפקיחת עיניים לדברים שמעבר. עם זאת, התהליך לא בהכרח יפחית או יפסיק את הכאב, אלא בעיקר יעודד חזרה לתפקוד. חזרה לתפקוד היא חשובה ומבורכת ולעתים היא אף ההתחלה של השינוי, אך בשורה התחתונה כולם רוצים לחיות ללא כאב.

כאב כרוני הוא בר-ריפוי

כאב כרוני הוא אינו גזירת גורל, ולא צריכים לחיות איתו ולמות איתו. הוא תסמין (ולא מחלה) שעומדת מאחוריו סיבה – הווצרות מסלולים עצביים במח. כפי שהוא נוצר, כך ניתן בדרך ההפוכה לרפא אותו. לכולנו יש "ארון תרופות" רחב בתוך המח. המח מפריש חומרים משככי כאבים וחומרים המייצרים עונג והנאה. המח גם יודע היטב לדכא אותות מהגוף כאשר הוא סבור שהם אינם רלבנטים להשרדותנו. כל שעלינו לעשות הוא למצוא את המפתח ל"ארון" – לתרגל את המח לייצר חומרים אלה וללמד אותו אלו אותות רלבנטים ואלו לא. תהליך זה עלול לקחת זמן, אך לאחר ה"תכנות מחדש" נוכל להתחיל חיים חדשים ללא כאב. גם אם יופיע הכאב בהמשך לא נעמוד מולו חסרי אונים, כי ה"תרופה" כבר זמינה אצלנו לשימוש מיידי.

מחשבות על כאב

כאשר אני שואל אנשים מהו כאב עבורם הם מתקשים להסביר. "נו, זו תחושה כזאת לא נעימה," חלק יאמרו. חלק ינסו לתאר אותה בדימויים "זה כמו סכין", "תחושת שריפה", “כאילו מישהו כרך רצועה מסביב ה…" וגם "כזה שבא לך למות". לרבים קשה לתאר את הכאב שלהם במילים וכשאני שואל לאיכות הכאב תשובתם תהיה "כואב". לעומת הדלות בהסבר על איכות כאב, הדיבור הפנימי ברגע שצץ כאב הוא עשיר ביותר.

חשבו לרגע כאילו קרה לכם התרחיש הבא: אתם יורדים במדרגות ופתאום נוחתים עם רגל שמאל על מדרגה נמוכה משציפיתם. אתם שומעים קול פצפוץ ("קנאק") מעקב שמאל ומיד מרגישים כאב חד בוקע משם. אלו מחשבות עולות במוחכם?
המחשבות שרוב האנשים מעלים בדעתם בתרחיש מעין זה הן – "איך פספסתי את המדרגה?", "נראה לי ששברתי את העקב", "איזה דפוק אני", "כמה זמן זה יימשך?", "אני ממש חייב לסיים את הפרויקט בעבודה… איך אני אסתדר?", "אני חייב לראות רופא", "אני צריך להזהר לא לדרוך על הרגל ולהחמיר את מצבי", "אני צריך עזרה". לעומת זאת יהיו את האנשים שיחשבו "זה כלום, זה סתם קנאק רגיל", "עוד כמה צעדים והכאב יחלוף", "זה כבר קרה לי בעבר והמשכתי ללכת".

חוקרת אוסטרלית בשם סמנת'ה בונזלי (Bunzli et al, 2017) חילקה את המחשבות על הכאב לפרשנות שלי למה שקרה ("יש לי שבר"), למה שיקרה ("אני אשכב עם גבס במיטה"), למה זה קרה ("חוסר תשומת לב שלי"), משך הזמן הצפוי עד החלמה ("אני אהיה מושבת לשבועיים לפחות") ואם ואיך אני אצליח לשלוט בכאב ("אני צריך לא לדרוך על כף הרגל"). נוספות על כך מחשבות אשמה, ביקורת עצמית, ביקורת על הסביבה ועוד.

תופסים (ב)ראש

למרות שלא כל המחשבות הללו עולות למודעות – הן כולן משפיעות על תחושת הכאב שלנו. לכאב מתלוות תמיד מחשבות ורגשות. לאלה יש תפקיד חשוב בפרשנות ובתפיסת הכאב במח (perception), ולפיכך הן בהכרח ישפיעו על תחושת הכאב. אנחנו נוטים לייחס כאב לאיבר או לאיזור בגוף, כי אכן שם הוא מורגש. עם זאת ובניגוד למה שהורגלנו בשפה – כל הכאב מקורו במח. עד הגעת האותות העצביים מהיקף הגוף או מהאיברים הפנימיים למח עדיין אין כאב. יכולה להיות רתיעה מגורם מסוכן עוד לפני שמרגישים כאב (מדובר בהבדלים של מיקרו-שניות), תהליך רפלקסיבי שקורה עוד בחוט השדרה, לדוגמה – רתיעת יד מתנור לוהט.

הכאב, לעומת זאת, הוא תוצר של המח לאחר קבלת כל האותות מהגוף, עיבודם והבנת המשמעות שלהם. פרשנותו של המח יכולה להיות מדויקת, אך לעתים קרובות גם מאוד מוטעית. המחשבות משפיעות על פרשנות המח לחיוב או לשלילה. אנשים הנוטים למחשבות קטסטרופליות, למשל, יסבלו יותר מכאבים לעומת אנשים המתייחסים לדברים יותר בקלות. כך למעשה מחשבה שגויה שנגרם נזק לאיבר יכולה לעורר כאב עז למרות שהאיבר לא ניזוק כלל.

חוויות עבר של האדם קשורות מאוד לתחושת הבטחון שלו בזמן פגיעה וכן לפרשנות של המח. לנגר, למשל, יכאב פחות בדפיקת פטיש על אצבעו לעומת אדם מן השורה. זה קורה לא כי אצבעותיו יותר עמידות, אלא כי הוא חווה דפיקת פטיש על אצבעותיו מספיק פעמים כדי לדעת מתי היא באמת מסוכנת. במחקר מאוניברסיטת קורנל (Simotas et al, 2005) נמצא שרק מיעוט (8%) מנהגי מירוצים סבלו מכאבי צוואר כרונים, למרות שהם חווים התנגשויות מרובות ומהירות. ההתנגשויות הן חלק מעבודתם של אותם נהגים, ועל כן הן נתפסות כפחות מסוכנות והם סובלים מכאבים פחותים וקצרים יותר, ורובם אינם סובלים מכאבי צוואר כלל. לעומת זאת, באוכלוסיה הכללית התנגשות כלי רכב אינה שכיחה ועל כן נתפסת כסכנה, ואכן שכיחות כאבי הצוואר הכרוניים לאחר תאונות רכב עם התנגשות מאחור היא גבוהה יותר.

כשלא מוצאים הגיון בכאב

לפי בונזלי, המחשבות סביב הכאב מייצרות אסטרטגיה להתמודדות עמו – לגרום לו להפסק ולוודא שלא יחזור. אם הכאב קרה לי בירידה במדרגות, אולי מוטב שאשתמש מעתה במעלית, אולי כדאי שאלך בנעל גבוהה כדי לשמור על כף הרגל שלי, ובהחלט כדאי שאפסיק להסתכל בטלפון תוך כדי הליכה. האסטרטגיה יכולה להצליח ואז אאמץ אותה גם בהמשך. אם האסטרטגיה נכשלה, לעומת זאת, אנסה אחרות (למשל פיזיותרפיה). ככל שבוצעו נסיונות רבים יותר ולא נמצא הגיון בכאב שלא פוסק, התגובות אליו הופכות רגשיות יותר, ולרב מערבות פחד וכעס. המח יתפוס רגשות אלה כסכנה גדולה יותר, וכך במעגל פידבק שלילי– רק יגביר את הכאב.

כיצד ניתן לצאת מהמעגל הזה? ראשית יש לשים לב לאמונות ולמחשבות שלנו על הכאב. עלינו לשים לב גם לרגשות שעולים בעקבותיהן. הבנת מנגנון הכאב הכרוני הוא משמעותי ביותר לריפוי. בכאב כרוני, הכאב אינו נובע מפגיעה ברקמה, אלא בריגוש יתר של מערכת העצבים המרכזית (central sensitization). הטיפול יתבצע דרך שינוי דפוסי החשיבה, ויסות הרגשות שעולים כתוצאה מהמחשבות, וחזרה הדרגתית לפעילות מלאה. כך האדם מקבל חזרה שליטה בגופו ובכאב.

לדעת (על) כאב

בבית הספר לרפואה שבו למדתי הוקדשו יומיים לנושא הכאב. למדנו מעט על פיזיולוגיה של כאב ויותר על תרופות לכאב. בכל זאת, הפכנו להיות רופאים כדי להפחית סבל בעולם, ותרופות הן דרך טובה ומהירה להפחתת כאב וסבל. הנושא עניין אותי, ובחרתי בלימודיי להצטרף לשבועיים בהוספיס בבית חולים. השבועיים הללו היו מרתקים ומרגשים עבורי. ראיתי מטופלים בסוף חייהם, לרב עם מחלת סרטן מפושטת, ואכן היתה שליטה טובה בכאביהם. מדי יום נפטר אדם או שניים ללא כאב. התרופות עשו את שלהן. אולם, בהוספיס עבד גם צוות מסור של רופאה, אחים ואחיות, מלווים רוחניים ומתנדבים. לצוות היה תפקיד לא פחות חשוב מהתרופות בהפחתת כאבם וסבלם של המטופלים. במחלקות כירורגיה ואורתופדיה ראיתי כיצד התרופות שולטות היטב בכאב לאחר שבר או לאחר ניתוח. למדתי כי אין סיבה שאדם יסבול מכאב כאשר יש לנו "ארסנל" תרופות טוב כל כך.

היכן שהתרופות נכשלות

בעוד התרופות עובדות בצורה טובה בכאב חריף (אקוטי) או בכאב ממקור סרטני, לא כך הדבר בכאב כרוני. בבית החולים ראיתי מטופלים לזמן קצר באשפוז או במיון ואז הם השתחררו למעקב רופא המשפחה. בתור סטאז'ר בבית החולים היה לי קשה להבין את גודל מגיפת הכאב הכרוני, שכן כאב כרוני לא היתה סיבה שכיחה לאשפוז. בתור מתמחה ברפואת משפחה ראיתי לראשונה כמה אנשים סובלים מכאב שנמשך חודשים ושנים, וכיצד המערכת הרפואית (ואני בכללה) כושלת לתת פתרון. המיטב שיכולנו לעשות עבור המטופלים שסובלים מכאב כרוני הוא לאזן את הכאב, אך לא לרפא אותו. מטופלים אלה לא יכולים לחיות חיים רגילים כי הכאב כל הזמן שם ברמה מסוימת, ויש חשש תמידי שהוא יתפרץ ויצא משליטה.

ידע כמפתח לריפוי

במהלך עבודתי כמתמחה קיבלתי מהמדריך שלי ד"ר אנדרה מטלון את ספרו של ד"ר סארנו The mindbody prescription (שתורגם בהמשך לעברית ל"ריפוי הכאב הכרוני"). ד"ר סארנו נתן למטופליו אבחנה והסבר חליפיים לכאביהם הכרוניים ורב אלה שקיבלו הסבר זה חוו ריפוי. בהמשך נחשפתי גם לעבודתם של חוקר המח והפיזיותרפיסט האוסטרלי ד"ר לורימר מוסלי ושותפו הפיזיותרפיסט ד"ר דיוויד באטלר Explain Pain (להסביר כאב). גם הם טענו שמתן הסבר שונה על כאב וקבלתו על ידי המטופל יכולים להפוך כאב כרוני. הבנתי שהמפתח לריפוי הכאב הוא קודם כל ידע ושינוי תפיסתי. במהלך עבודתי כרופא משפחה ובמרפאת כאב למדתי גם על חשיבות הקשר הטיפולי והכרת המטופל על כל רבדיו כגורמים משמעותיים בריפוי כאב כרוני.

כולנו ידענו כאב על בשרנו, אך מעטים יודעים על כאב. מטרתי בבלוג זה היא לחשוף אתכם לידע הרחב שקיים היום בנושא כאב, ובפרט כאב כרוני. אשתף אתכם במחקרים, במחשבות שלי וכן בסיפורים קליניים מעניינים. ברצוני לעורר השראה ותקווה שריפוי מכאב כרוני הוא אפשרי.