הימנעות, בעד או נגד?

הימנעות היא אחד מהמרכיבים המשמעותיים בהפיכת כאב לכרוני. כבר תואר בפוסט קודם כיצד מחשבות שעולות בעקבות כאב מובילות לפיתוח אסטרטגיה כיצד להמנע ממנו. אנחנו מחפשים את התנוחה הנכונה לעמוד או לשבת, הדרך הנכונה ללכת, איזה נעליים לקנות, איך להתכופף בצורה שלא תכאב, איך לשכב במיטה ואיך לקום ממנה, איזה מתיחות צריך לעשות ומתי, באיזה אמצעים אורתופדים להעזר (מדרסים, חגורות גב, ברכיות), מה לאכול או לא לאכול ועוד. ישנן אינספור דרכים להמנע מלעורר כאב, אך האם כל אלה יעילות? התשובה היא שלילית במרבית המקרים. דווקא המטופלים שנמנעים כבר שנים – מצבם לא הולך ומשתפר, ואף להפך.

בעוד שלהימנעות ככלל יש מרכיב השרדותי-אבולוציוני, הימנעות המתרחשת במטופלים עם כאב כרוני היא לרוב בעלת פוטנציאל נזק. זה מתחיל בהימנעות קטנה, הכאב מתמשך ואז הסובל "ינפה" עוד ועוד פעילויות שמסבות לו הנאה החוצה מחייו – הרמת הילדים כבר לא באה בחשבון, כבר לא יוצאים עם חברים כי אולי יתפרץ כאב, נמנעים ממזונות שעלולים לעורר את המיגרנה, ולא יוצאים לטיול כי אולי לא יצליחו לסיים אותו על הרגליים. לאט לאט חייו של הסובל מכאב כרוני מצטמצמים עוד ועוד.

וליין ולינטון (Vlaeyen & Linton, 2000) תיארו את "מעגל הפחד-הימנעות". במעגל זה טריגר כואב מעורר חווית כאב. הסובל מהכאב עושה לו קטסטרופיזציה (חשיבה על תרחישים גרועים במיוחד, למשל "הגב שלי מתפרק" או "יכול להיות שלעולם לא אחזור לתפקוד מלא"), זו בתורה גורמת לתגובת פחד ("אני פוגע בעצמי"), הפחד גורם להימנעות ("אפסיק להרים דברים כבדים") ולעוררות יתר (גם התכופפות קלה שלא היתה מכאיבה פעם כעת מכאיבה), אלה מובילים לניוון מאי שימוש, לדכאון ולמוגבלות שבפידבק שלילי רק מגבירים עוד יותר את הכאב, וחוזר חלילה. פחד מתנועה נקרא בעגה המקצועית קינזיופוביה ובמחקרים רבים על כאב גב תחתון קינזיופוביה מנבאת את רמת המוגבלות של כאב הגב וכן את סיכויי הפיכתו לכרוני (למשל Swinkels-Meewisse, 2006).

כשמערכת העצבים בדריכות תמידית

עוררות יתר או דריכות יתר (hypervigilance) היא תוצאה של הימנעות וגם גורמת להימנעות. נניח ואדם סובל מאוד מרעש, והוא מחליט לגור בבית שקט, אטום לרחשי החוץ, עם מזגן שקט, אשה שקטה וילדים שקטים. אם בבית כזה נופל עט מהשולחן זה יעורר בו תגובת בהלה, מה שלא היה קורה כלל לו אותו עט היה נופל בבית רגיל. גם אם יבחר לצאת מביתו השקט, רעשי הכביש והאנשים סביב יהיו פחות נסבלים. ההימנעות שלו מרעש גרמה לו להיות רגיש יותר גם לרעשים הקטנים ביותר. זה בתורו יכול לגרום לאדם ליותר הימנעות, למשל להמנע מלהניח עטים על השולחן ולהסתגר בבית.

כך קורה גם בכאב – אם אדם ינסה לחיות חיים "סטריליים" מכאב וימנע מכל מה שעלול לגרום לכאב, אזי עלול לקרות דווקא הדבר ההפוך – כל גירוי קל שלא אמור להכאיב – יכאיב לו. הסיבה לכך היא כפולה – גם הסביבה ה"סטרילית" מכאב מדגישה כל תחושה שעלולה להתפתח לכאב (כדוגמת העט שנפל שלרוב האדם לא היה מתרגש ממנו), ושנית – הפחד מהכאב שיגיע גורם לאדם להיות יותר ערני לתחושות הגוף שלו, וכך מגביר אותן. מדי שניה יש המון מסרים המגיעים למח מהגוף, ואילו המח מסנן את אלה החשובים מול אלה שכלל לא יעלו למודעות. ציפייה לסכנה (או במילים אחרות – דריכות) "מרחיבה את חרירי המסננת", וכך מורידה את סף הכאב.

עימות עם הטריגרים לכאב

חלק בלתי נפרד מתהליך טיפול בכאב כרוני הוא עימות עם הטריגרים לכאב- אותם דברים שאנחנו סבורים שמעוררים אצלנו כאב, אם קיימים כאלה. טיפול התנהגותי שכזה חייב להיות מלווה ע"י תהליך מקביל של שינוי תפיסתי על משמעות הכאב והפחתת הפחד (שיתוארו בפוסטים בעתיד). למשל, אם אדם חושש מהתכופפות או הרמת משא כבד, חלק מהטיפול יהיה הרמה משאות מהרצפה בהתכופפות מהמותן. אם אשה חוששת לאכול שוקולד (ממנו נהנתה מאוד בעבר) כדי לא לעורר מיגרנה, חלק מהטיפול יהיה אכילת שוקולד. ההצלחה הראשונית תהיה קודם כל העימות עם אותם טריגרים שוב ושוב, לא חשוב כמה כאב יצוץ במהלכם או לאחריהם. לעתים קרובות המתנסים בעימות עם הטריגרים מופתעים לטובה. למשל, אדם שכאבי הרגליים שלו הוחמרו באופן קבוע לאחר הליכה של חמש דקות עודד להמשיך ללכת גם לאחר שהוחמר הכאב תוך חיזוק כי הוא אינו מזיק לעצמו. למרבה הפתעתו, הוא שם לב שהכאב שב לרמתו הבסיסית כמו במנוחה לאחר עשר דקות של הליכה ונשאר באותה רמה גם כשהמשיך ללכת עוד. לולא היה מעז והולך מעבר לחמש הדקות הללו הוא מעולם לא היה יודע את זה.

למרבה המזל, ניתן לצאת מאותו מעגל פחד-הימנעות שתואר קודם (ראו את צידו הימני). אם נפחית את רמת הפחד והקטסטרופיזציה סביב הכאב ונתעמת עם הטריגרים, המח יבין שאין סכנה ממשית, הוא יפסיק להדליק את נורות האזהרה, וכך בהדרגה הכאב יפחת ויעלם.