קטגוריה: ללא קטגוריה

אשתי ילדה במזל טוב לפני שבוע את ילדנו השלישי. היא התעוררה באמצע הלילה, אמרה שיש לה צירים, הזמנו חברה שתהיה עם הילדים, נסענו כחצי שעה ברכב לבית החולים כשהיא עם צירים, ותוך עשרים דקות מכניסתנו לבית החולים התינוק כבר הגיח לאויר העולם.

אני חוזר שש שנים אחורה לפני הלידה הראשונה שלה. זה היה קצת לפני שהתוודאתי לתיאוריה של ד"ר ג'ון סארנו על כאב. אנחנו בקורס הכנה ללידה בשיטה בשם היפנובירת'ינג (hypnobirthing) עם עוד כשבע זוגות, תהליך שארך חמישה מפגשים. המדריכה שרון מסבירה על תהליך הלידה, אבל ממעטת בהסברים על אנטומיה. היא מסבירה לנו שגוף האשה יודע איך ללדת והעובר יודע איך להוולד. היא נוסכת בנשים בטחון – "תסמכו על הגוף שלכן". היא מספרת לנו כמה חשובה תחושת המוגנות והשקט הפנימי בלידה, כיצד חתולות וחיות אחרות הולכות למקום חשוך ומוגן ויולדות שם.

היא גם אומרת לנו שיש נשים שיולדות כמעט ללא כאב. אבל רגע, שמענו כל כך הרבה סיפורי לידה נוראיים וזה ממש כואב, אמרו חלק מהזוגות. מעכשיו, אומרת שרון, תסכימו לשמוע רק סיפורי לידה טובים. היא לימדה אותנו הגברים כיצד לתת לנשים שלנו את תחושת המוגנות והשקט בלידה, ואת הנשים כיצד להרפות ולהקשיב לעצמן. מה ששרון עשתה, בהסתכלות אחורה, היה להפחית כמה שיותר את החשש ולספק תחושת מוגנות וודאות ויחד עמה גמישות לקראת הלידה. כל אלה חיוניים ביותר להפחתת כאב. בתנו הבכורה נולדה בלידה טבעית ארוכה. אני, המיילדת באיכילוב והדולה דאגנו כל הזמן להזכיר לאשתי כמה אנחנו מאמינים בה, וזה עשה את ההבדל.

לקראת הלידה השניה למדנו שיטה שעוזרת בזמן הצירים. השיטה שימשה את אשתי בבית וברכב עד הלידה. למרות שהיו כאבים, השיטה הזו הקלה על אשתי משמעותית. אין ספק שיש משמעות לפעולה הפיזית המתבצעת בשיטה זו. עם זאת, אני מאמין שהאפשרות לעשות משהו אקטיבי בזמן ציר במקום לחכות בפחד שזה ייגמר או לציר הבא, היא החלק משמעותי בהקלה על הכאב והסבל. גם לידה זו הסתיימה באופן טבעי, והפעם גם מהיר.

והגענו ללידה השלישית. גם לקראתה אשתי התכוננה עם מדיטציות המזכירות לה שהיא יודעת איך ללדת ותומכות בהרפיה שלה. הפעם כשנסענו ברכב והיא מאחור היא נכנסה ל-zone שלה. למרות צירים תכופים היא היתה מרוכזת מאוד, עבדה עם השיטה ולא ממש הבינה כמעט את מה שאמרתי. בדיעבד היא תיארה שמעבר לשיטה שמה לב מתי הציר הגיע לשיא ומשם עודדה את עצמה שהמצב רק הולך ומשתפר. גם אני הייתי ב-zone ונסעתי רגוע מאוד למרות שידעתי שהיא בלידה מתקדמת. הרגענו אחד את השנייה. כשהגענו שוב תמכה בנו מיילדת נפלאה שאמרה לאשתי שהיא כבר עושה את זה, וכך הכל הסתיים במהירות שיא בילד שלישי שמצא את דרכו לעולם.

כאב של לידה וכאב כרוני הם מאוד שונים. הראשון הוא עם זמן קצוב ואילו השני נמשך כבר זמן רב. בראשון יש סיבה ברורה לכאב ומסמל דרך עם תגמול בסופה, ואילו בשני לרוב אין סיבה ברורה לכך שהכאב נמשך, ולכאורה אין בו שום תועלת או תגמול. עם זאת, ניתן להשוות אשה הסובלת מכאב כרוני לאשה הנכנסת ללידה, סובלת מכאבי צירים, וכל רגע בדריכות ובחשש מהציר הבא, כאשר היא לא יודעת באמת מתי הכל יסתיים. מה יכול לעזור לאותה אשה הסובלת מכאב כרוני לפי מה שכתבתי עד כה?

לידה הוא תהליך טבעי של הגוף, אך יש בו מידה של סיכון. בעבר נשים רבות היו מתות במהלך לידתן או לאחריה. אין ספק שהרפואה, ובעיקר השינוי בנושא ההגיינה תרמו רבות להפחתת התמותה בלידה. מכיוון שלידה יכולה לסכן את היולדת מובן שהליך הלידה כואב. כפי שכבר ציינתי בפוסטים קודמים – כאשר המח מזהה סכנה הוא יגיב בתסמיני אזהרה, בין השאר כאב. עם זאת, תחושת הסכנה מועצמת כאשר האשה נמצאת בסטרס או בפחד, וכך גם הכאב.

ומה לגבי הזרקה אפידורלית לשיכוך כאב? אם האשה נמצאת בסטרס ופחד, כך שלא מצליחה להרפות או לנוח והלידה נעצרת – הזרקה אפידורלית עשויה להיות התשובה. כמו בחיים גם בלידה הגמישות היא חשובה. אם תוכננה לידה טבעית, אך זו מתעכבת שעות מרובות והאשה עייפה וחוששת, אולי עדיף לשנות את התכנית. אני משווה זאת לנטילת תרופה משככת כאבים בכאב כרוני. ברור שהתרופה לא מרפאת שום דבר, אך היא נותנת מרגוע זמני וזמן לעבודה עצמית. אלה חשובים מאוד כאשר כח ההתמודדות נגמר. כמו הליכה עם קביים, נטילת תרופות היא לעתים שלב שתומך בריפוי ולא הפתרון הסופי לבעיה.

אז כעת יש לי עולל חמוד בבית עם שני אחים נוספים. אשתי האלופה עברה בגבורה את הלידה והשתחררנו עוד באותו היום מבית החולים. אמנם צאתם של התינוק ואחריו השיליה מבשרים את סופה של הלידה ולרב של הכאב, אך העניינים לא באמת מסתיימים כאן. בפוסט הבא אכתוב על השינויים המתרחשים לאחר בואו של התינוק לעולם, וכיצד זה מתקשר לכאב כרוני.

בימים אלה נפתח בקליפורניה משפטן של כמה חברות תרופות בארה"ב (לרבות טבע הישראלית) על הטעיית הרופאים והציבור וחלקן בהתפשטות מגיפת האופיואידים. אופיואידים הם משככי כאבים ממשפחת המורפיום על נגזרותיה. בשנות ה-90 בארה"ב החלו הרופאים בעידוד חברות התרופות לרשום אופיואידים שלא בהתוויתם המקורית. אלה נרשמו עד אז לכאב אקוטי חמור (לרוב בעקבות פציעה או ניתוח) ולכאב ממקור סרטני. חברות התרופות טענו (בשקר) כי הסיכון להתמכרות לתרופות אלה קטן בהרבה ממה שחשבו, והמליצו לרשום את התרופות לכל מי שסובל מכאב כשלב הבא אחרי אקמול ואספירין. הם עודדו את הרופאים להוריד את רמת הכאב של מטופליהם ל-0. חברת התרופות שהובילה קו זה היתה Purdue Pharma שקידמה את התרופה אוקסיקונטין (ראו מודעה). החומר הפעיל אוקסיקודון בתרופה זו קיים גם בתכשירים היותר בשימוש בארץ פרקוסט, אוקסיקוד וטרגין.

מאז סוף שנות ה-90 מקרי המוות מאופיואידים (מכל סוג, לרבות סמי רחוב כמו הרואין) עלו פי 6. ב-2019 מתו כמעט 50 אלף איש מאופיואידים בארה"ב, כאשר מתוכם כ-14 אלף מתו מתרופות מרשם. ב-23 שנים האחרונות מאז הוכנסה לשוק התרופה אוקסיקונטין מתו בארה"ב בלבד כ-450 אלף איש ממנות יתר של אופיואידים. בשנים האחרונות יש הגבלות משמעותיות למרשמי האופיואידים בארה"ב (לרבות סנקציות לרופאים הרושמים אותם), ואלה גררו בהתאם עליה בצריכת סמי רחוב, מה שלא באמת מאפשר להשתלט על האפידמיה.

אז מה גורם לאנשים להתמכר?

קצת מדע למתעניינים: בנוסיצפציה, התהליך העצבי האחראי לחווית הכאב, האופיואידים עובדים בעיקר ברמת התפיסה (perception). תהליך התפיסה קורה ברמת המח – זה מקבל אות מהגוף ומתייג אותו כמסוכן או לא מסוכן. אם האות נתפס כמסוכן – המח יתריע בכאב. המח מקבל 11 מליון אותות מהגוף כל שניה, אך מסנן את אלה שאינם חשובים לו. האופיואידים גורמים למח לא להתרגש מהאות שאחרת היה רואה אותו כמסוכן. כאשר השפעתם נגמרת המח שם לב לאות שהתעלם ממנו ועלול לייצר כאב חזק עוד יותר. אופיואידים גם גורמים למשתמש בהם לתחושה נעימה יותר עד תחושת אופוריה, בעיקר אם מינון התרופה גבוה למידת הכאב. ככל שנוטלים אותה יותר זמן, אותו מינון כבר לא משפיע מספיק ואז יש לעלותו. כל אלה גורמים לאדם הכאוב להתמכר לתרופה. זה ייצר עסק מאוד מוצלח לחברות התרופות, ואפידמיה שהביאה למקרי מוות מרובים.

אולם, לא כל מי שנוטל אופיואידים מתמכר אליהם. מחקרים אפידמיולוגים שבוצעו במדינות שונות בארה"ב הדגימו ממצא מעניין – אין כל קורלציה (מתאם) בין מספר מקרי המוות מאופיואידים לכמות המרשמים שניתנים. כלומר, מרשמים מרובים לאופיואידים לא מנבאים בהכרח התמכרות או תמותה מוגברת מהם. הסיבה לכך נטועה בגורמי הסיכון למוות ממנת יתר (וכן להתמכרות). נטילה קבועה של מינון גבוה של אופיואידים היא גורם סיכון ברור ומובן. מלבדו, גורמי הסיכון למוות ממנת יתר הם בעיקרם דמוגרפיים ופסיכוסוציאליים – מעמד סוציואקונומי נמוך, חוסר השכלה גבוהה, כליאה בעבר, אבטלה והתמכרות קודמת, וגם גרושים או אלמנים יותר מנשואים, מוגבלים יותר מפעילים וגברים יותר מנשים. כל גורמי סיכון אלה מלבד גברים הם גם גורמי סיכון להפיכת כאב אקוטי לכרוני.

מי שנוטל אופיואידים לאורך זמן "משיג" דווקא אפקט הפוך שבו התרופה גורמת לכאב מוגבר (opioid induced hyperalgesia), אך אנשים ממשיכים ליטול אותן כי הן מפחיתות סבל. לעתים יתארו מטופלים כי הם חווים את אותה רמת כאב ויותר גם לאחר שנים של נטילת התרופה, אבל עם פחות דאגה (מלבד לנטילת המנה הבאה). חברות התרופות ניסו למכור אותן כבטוחות ובעלות אפקט יעיל ומהיר, וזה בדיוק מה שאנשים חיפשו – משהו שייקח מהם את הכאב ומהר, וללא תופעות לוואי אם אפשר.

החלפת הרגל רע אחד באחר

ד"ר ג'ון סארנו טען שבכאב כרוני תפקיד הכאב הוא הסחת הדעת מרגשות קשים שעולים מתת המודע. כך האדם יכול להתעסק בכאב הפיזי ולא להתמודד עם כעס, פחד, עצב, אשמה או בושה שמאיימים על העצמי שלו. גורמי הסיכון להתמכרות לאופיואידים ולהפיכת כאב אקוטי לכרוני הם דומים כי אופיואידים וכאב כרוני מספקים את אותה המטרה – לא להרגיש רגשות קשים. ד"ר סארנו תיאר תופעה של החלפת תסמינים. למשל, כאב חולף ממקום אחד ופתאום מופיע באחר. תופעה זו תקפה גם להחלפת כאב בהתמכרות. מתוך הבנה שכאב כרוני הוא הרגל של המח, מדובר למעשה בהחלפת הרגל רע אחד באחר.

האופיואידים הם התרופות החזקות ביותר שיש לנו כיום להתמודד עם כאב. עם זאת, השימוש בהם צריך להיות מושכל ומותאם לאדם ולמצב. אל לנו "לשפוך את התינוק עם המים" כאשר מדובר בטיפול בכאב עז. התרופות הללו לא נועדו לטיפול בכאב כרוני. על כן, הפתרון הפשוט כביכול הוא לא לרשום אותן מלכתחילה לאנשים הסובלים מכאב כרוני, ולהגביל אותן בזמן לאלה הסובלים מכאב אקוטי. עם זאת, בתור רופאים אנחנו רואים מטופלים הנאנקים מכאבים, וכל רצונינו הוא להקל על סבלם, ועל כן הקושי לא לתת תרופה חזקה לכאב חזק או לא להמשיך אותה אם עדיין כואב.

להגיע לשורש בעיית ההתמכרות

כמו בכל גמילה מהתמכרות, הרחקת הגורם הממכר היא תנאי הכרחי, אך לא מספיק. הגברת הזמינות של התרופה נלוקסון, הנוגדת את השפעת האופיואיד עשויה אולי להפחית מקרי מוות ממנת יתר, אך גם היא לא תפחית התמכרות. כך גם החלפת סם או תרופה מסוכנת בתחליף בטוח יותר כמו מתדון. על מנת לטפל בהתמכרות לאופיואידים עלינו להבין את שורשיה. אלה נטועים לרוב עמוק בילדות. נגיעה בכאב הילדות ובכאב ההווה בליווי מקצועי ממושך עשויה להביא את השינוי המיוחל. כמו כן, דאגה לרווחת ילדים והוריהם כבר היום עשויה למנוע את האנשים הכאובים והמכורים של העתיד.

לצערי, עדיין מרבית העולם מעדיף פתרונות שטחיים, מיידיים עם השפעה מהירה ומבלי לחשוב הרבה קדימה, או במילים אחרות "כיבוי שריפות". החברות לוודאי תפסדנה במשפט, ותשלמנה את הקנס הזניח יחסית לרווחיהן על חלקן בהטעיית הרופאים והמטופלים. אולם, הנזק כבר נעשה – מגפת האופיואידים עוד רחוקה מסיום.

בעבודתי הקלינית אני נתקל באנשים רבים המתלוננים על כאב מפציעות עבר שלא החלימו. הפציעות הן מגוונות – חלקן הן פציעות ספורט, חלקן מתאונות עבודה או דרכים, חלקן ידי אדם אחר (למשל טיפול גופני או אלימות) וחלקן נגרמו כביכול מתנועה לא נכונה. הכאב המיוחס לפציעה גורם לאדם לעזוב את הפעילות או הספורט שאהב, לעזוב או להחליף עבודה או להמנע מכל פעולה שעלולה לעורר את הכאב.

ייחוס הכאב לפציעה גם שנים לאחר שקרתה הוא ברוב רובם של המקרים טעות. אכן, הכאב החל בזמנו בעקבות הפציעה, אך מדוע הוא נשאר שנים אחר כך? במקרים רבים אף אמצעי ההדמיה מדגימים כי הפציעה החלימה. אפילו אם נקרע מניסקוס למשל, שהיא פציעה שלרב ניתן לקבוע מתי קרתה (בניגוד לפריצת דיסק למשל) ולא מתאחה מעצמה, הכאב אמור לחלוף תוך מספר שבועות עד שלושה חודשים. זמן ההחלמה לשבר עצם ירך, העצם הכי גדולה בגוף, הוא 6 שבועות. הכאב עקב השבר אמור לחלוף עוד לפני כן, לרוב תוך 2-3 שבועות במידה ולא נגרמת חבלה מתמשכת לעצם. בהחלט יכולה להתקיים מגבלה מבנית עקב פציעה, למשל טווח תנועה מוגבל של מפרק אחרי ריסוקו, אך גם במקרה זה הכאב אמור לחלוף.

לעתים אנשים לאחר פציעות מתלוננים שהכאב המיוחס לפציעה מופיע לסירוגין. גם זה כמובן לא תומך בכך שהכאב נובע מהפציעה. הפציעה קרתה, ולרוב החלימה גם אם לא באופן מיטבי. מדוע שהכאב ינבע ממנה? ונניח שהיא אכן המקור לכאב והיא שם כל הזמן, מדוע שהכאב יופיע לסירוגין? האם הפציעה "רדומה" ויש טריגרים שמעוררים אותה? אני מאמין שיש טריגרים פיזיים ורגשיים (תמיד מדובר בערבוב של השניים) שמעוררים מסלולים עצביים הקשורים לכאב. נניח ששחקן כדורסל נחבל בברכו במהלך משחק לפני שנים והכאב מזמן חלף. קפיצה של בנו על אותה הברך עוררה את הכאב. הכאב התעורר לא בגלל פציעת העבר שלא החלימה, אלא בגלל זכרון רגשי של המח כי מדובר בדבר מסוכן. בתגובה לתחושת הסכנה יתעוררו מסלולים עצביים ישנים הקשורים לכאב, גם אם אין סכנה ממשית לברך.

המטופל הראשון בו טיפלתי במכון הכאב ברמב"ם סבל מהחמרה בכאבי גב 12 שנה לאחר שכירופרקט לדבריו הזיז לו חוליה בגב. הוא פנה לאותו כירופרקט בעקבות כאב גב. כל 12 השנה הללו הוא התהלך בעולם עם הידיעה שהגב שלו "דפוק" ועוד יותר גרוע שמישהו שהוא סמך עליו "דפק" אותו. איני מתכחש לעובדה כי קיים פוטנציאל נזק לעמוד שדרה מטיפול כירופרקטי, אך הייתי מצפה שלו נוצר נזק הוא יתוקן ע"י הגוף והכאב ייפסק. עבדנו הרבה ביחד כדי לשנות את התפיסה הזו כדי שיפסיק להמנע מדברים ויחזור לנוע, וכך גם הכאב שכך.

פציעה פוגעת בדימוי הגוף וגוררת איתה פעמים רבות אשמה. אנחנו מאמינים במחשבה שהגוף שלנו בגד בנו, שעשינו טעות ושהיינו יכולים לעשות אחרת. אנחנו כועסים, מתוסכלים ומנסים לשנות, אך כושלים (השאלה המתבקשת: במה נמדדת הצלחה?). הכשלון מחזק את דימוי הגוף הפגום וגורם לעוד ייאוש. הרגשות הקשים מגבירים את הכאב. אנחנו נמנעים מדברים שאנחנו אוהבים ומתקשים להסתגל לכך. ההמנעות יכולה לגרום אולי להקלה בטווח הקצר, אך בטווח הארוך משמרת את הכאב ולא מאפשרת שיקום מלא.

המח כאמור שולח כאב כתגובה לקלט אותו הוא מפרש כסכנה. הוא מנסה להתריע בפנינו על נזק אמיתי או פוטנציאלי. במקרה של פציעה שהחלימה, כבר קרה דבר שהשתבש והוא לרב תוקן, גם אם לא חזר לגמרי לקדמותו. דוגמא טובה לכך היא פציעת מרסיסים של פגז שחדרו לגוף. גם אם לא ניתן להוציאם במלואם, הגוף מסתגל במהלך הזמן לרסיסים, ואלה לא מעוררים יותר כאב. הכאב מפציעה, אם כך, הוא הסתגלותי וחשוב תחילה, אך אם הוא מתמיד אין לו יותר ערך, והוא רק משבש את חיינו. כאשר אנחנו מאמינים כי הפציעה לא החלימה וכאשר אנחנו נזהרים על אותו איזור שנפגע – אנחנו מעבירים למח מסר שעדיין יש שם סכנה, ועל כן הוא יפרש אותות מאותו איזור כמסוכנים גם אם אינם כאלה ויחולל כאב.

על פי ד"ר ג'ון סארנו – מטרת הכאב היא להסיח את הדעת מרגשות "שליליים" בתת המודע הנתפסים כמסוכנים ע"י המח. חלק מהפציעות הן עצמן תוצאה של הסחת דעת, כלומר האדם לא היה מוכן למה שהולך לקרות לו. ספורטאים פעמים רבות בוחרים באופן תת מודע לעסוק בספורט תחרותי כדי לא להסיח את דעתם מרגשות מסוימים או מדברים שחוו בעבר. הספורט הוא הסחת דעת מושלמת וגם דרך לויסות עצמי בצורה של קתרזיס – דרך לפורקן של מתח רגשי. על כן, פציעה והפסקה של פעילות ספורטיבית מעוררות רגשות "שליליים" בשתי דרכים – התסכול מהפציעה וכן העדר הסחת דעת או קתרזיס. כך בלית ברירה המח מוצא דרך חליפית להסחת דעת – שימור הכאב.

אז כיצד ניתן להחלים מכאב המיוחס לפציעה? ראשית, עלינו לשחרר את התפיסה שהכאב נובע ממנה. הפציעה אולי גרמה לנזק בגוף (שלרוב תוקן) ולכאב בזמן שקרתה, אך לרב אינה אחראית לכאב ארוך שנים. אינכם חייבים להאמין לי. קשה לבטל את כל הקביעות המדכאות ששמעתם ממטפלים שונים בעבר. אבקש מכם רק להרהר – האם קביעות אלה תרמו לכם בהחלמתם?

אם נכיר בכך שהכאב נלמד על ידי המח נוכל גם לשחרר את הכאב באותה הדרך בתהליך של למידה חלופית. אם אפתח כל דלת שאראה עם המרפק לאורך זמן תבנית זו תהפוך לברירת המחדל של המח כשאני ניצב מול דלת סגורה. כדי להחזיר את היכולת לפתוח את הדלת עם כף ידי אצטרך לתרגל זאת שוב ושוב מחדש. כך גם עם כאב – אם תנועות מסוימות גורמות לי לכאב מזה זמן רב, אצטרך לבצע אותן ולהגיב אחרת כדי לשנות את המסלולים העצביים המקשרים בין התנועות לכאב. אצטרך להפסיק להמנע מפעולות שחששתי מהן, תוך כדי הכרה שהגוף שלי כבר החלים ואני לא גורם לו נזק. יתכן ואדרש גם להתמודד עם הרגשות מהם נמנעתי, אלה הקשורים ספציפית לפציעה, ואלה שנמנעתי מהם עוד קודם לה. כל אלה כמובן צריכים להתבצע בהדרגה ולעתים תוך תמיכה של בעל מקצוע. חשוב לבחור בבעל מקצוע שאתם מתחברים אליו כאדם, שמתייחס אליכם כמכלול ומאמין ביכולתכם האישית להשתקם, ולא רק ביכולתו "לתקן אתכם".

בשבוע האחרון דיווחו לי שני מטופלים לאחר פגישה ראשונה על הטבה ניכרת בכאביהם שנמשכה שבוע. אחד סובל מפיברומיאלגיה מזה שנים והשניה סובלת מכאב בטן עז מזה חצי שנה (מבחינתי סוגים שונים של TMS). שניהם לא חוו הטבה כזו זמן רב. מאידך, לשניהם היתה גם חזרה של הכאב לאחר מכן במלוא עוצמתו. הם התקשו להסביר את ההטבה הזו.

התופעה הזו מוכרת לי גם ממטופלים נוספים. יש הטבה משמעותית התחלתית למרות שלא התווסף שום טיפול גופני/תרופתי/נפשי. בפגישה הראשונה עם מטופלים אני בסך הכל מקשיב לסיפור, שואל באופן מעמיק ומתעכב על פרטים. אני מקשיב לסיפור על הכאב הפיזי, וגם לסיפור החיים שכולל גם את הכאב הנפשי. אני בודק ונוגע בכאב. ולא פחות חשוב- אני מקשר בין הכאב הפיזי לנפשי, מסביר על כאב והמח, ומציע תכנית עבודה.

אז מה גורם למטופלים הללו להשתפר?

• ערעור האבחנה המבנית – "אולי בכל זאת הגוף שלי בסדר?" מפחית פחד ומחזיר בטחון
• חוויית רגשות כואבים במפגש בצורה בטוחה – שחרור רגשי מוביל להפחתת כאב
• תקווה ואמונה – אפקט הפלצבו של הטיפול. עד כה נאמר להם כי צריכים ללמוד לחיות עם הכאב וניצוץ התקוה הוא חשוב מאין כמוהו

אז מדוע לרב זה לא מחזיק מעמד? כי המח חוזר להרגליו מהר מאוד – חוזר לביקורת העצמית, להפחדות שמשהו לא בסדר בגוף ולציפיה שהכאב יבוא. למעשה גם כאב הוא הרגל מוכר ונוח עבור המח. עם זאת, ההקלה הזמנית נותנת לנו הבנה שהכאב הוא לא ממקור מבני, אלא נובע מהמח. אחרת, מדוע חלה הקלה ללא שום טיפול? זהו הרמז הראשון שהתמקדות בפן הרגשי יכולה לחולל שינוי. השינוי הקצר הזה מחזיר את השליטה לידי המטופל כי הוא התחולל בתוכו, בלי שאף אחד רשם לו תרופה, דקר אותו, עיסה אותו או הזריק לו. במפגשים הבאים המטופל מחזק את ההבנה שהכאב הוא יציר המח, מגביר את תחושת השליטה בגוף ומקבל עוד כלים שיעזרו לו לחזור לתפקוד ולרפא את כאביו.

כשילדים לומדים בתחילת חייהם מילים חדשות ומושגים חדשים הם מתעניינים בהגדרות. לאחר מכן אנחנו די זונחים אותם, במיוחד אם מדובר במונח שאנחנו כבר מכירים טוב. כולנו מכירים כאב, כולנו חווינו אותו על בשרינו, אך לא כולנו מבינים אותו באמת, וכיצד הוא מתנהג. על כן אני אוהב לפתוח הרצאות בהגדרת הכאב. נכון, הגדרות זה משעמם, אבל במקרה של הגדרת הכאב החדשה אני חושב שאפשר ללמוד דבר או שניים שלא ידעתם מקודם, וגם להפחית כאב. אזהרה – פוסט לגיקים.

ביולי 2020 פרסם הארגון הבינלאומי לחקר הכאב (IASP) הגדרה מעודכנת לכאב. ההגדרה הקודמת נכתבה ב-1979 (!) ולקח רק 41 שנה לעדכן אותה.

אז ההגדרה הטרייה של כאב היא:

חוויה תחושתית ורגשית לא נעימה הקשורה, או דומה לזו הקשורה, לנזק רקמתי ממשי או פוטנציאלי

לקחתם נשימה עמוקה? קראתם שוב ושוב? עכשיו אנסה לבאר את הכתוב. שני הרעיונות החשובים לטעמי בהגדרה הם שכאב היא לא רק חוויה תחושתית, אלא גם רגשית (אין כאב בלי רגש) ושהחוויה הזו לא קשורה בהכרח לנזק ממשי. כלומר, כשמופיע כאב זה לא אומר שנפגעה רקמה. אדרבא, הכאב אמור להופיע לפני שיש פגיעה על מנת להזהיר אותנו. אציין כי לא חל שינוי משמעותי בהגדרה עצמה (בהגדרה הקודמת היה כתוב "מתוארת במונחים אלה", מה שהיה בעייתי לאנשים שאינם יכולים לתאר, אך עדיין חווים כאב), אלא בשש ההערות שמופיעות תחתיה (ההערות מודגשות ולאחריהן הסברים שלי)-

1. כאב הוא תמיד חוויה אישית שמושפעת ברמות שונות מגורמים ביולוגים, פסיכולוגים וחברתיים – כפי שכבר כתבתי בפוסט קודם לא ניתן להשוות בין כאב של אנשים מכיוון שהיא תחושה סובייקטיבית. כאב הוא שילוב של ביולוגיה פסיכולוגיה וחברה: הביולוגיה היא ברורה (ובעיקרה מתרכזת במערכת העצבים). הפסיכולוגיה קשורה לתגובות הרגשיות לכאב, אך גם לרקע הפסיכולוגי של האדם בזמן שחווה את הכאב, וגם כיצד הרגש גרם בעצמו לכאב. הנושא החברתי הוא חשוב מאין כמוהו כי אם אין תמיכה חברתית הכאב יחווה אחרת, וגם בחברות שונות יש אמונות ותגובות שונות לכאב. כאב של דחייה חברתית ורגשית נחווה באותם איזורים במח כמו כאב תחושתי כרוני. כמה מחקרים אף הוכיחו שאקמול יעיל נגד כאב של דחייה חברתית.
2. כאב ונוסיצפציה (nociception) הן תופעות שונות. אי אפשר להסיק על כאב רק מפעילות של עצבים תחושתיים – ראשית יש להסביר מהי נוסיצפציה. עצבים תחושתיים בקצוות הגוף (סומטים) ובתוך הגוף (ויסרלים) מעבירים מסרים כל הזמן למח על מצב האיבר או האיזור. תהליך קליטת האותות באמצעות קולטנים (נוסיצפטורים) מההיקף או מפנים הגוף וקידודם לאות שיועבר למח נקרא נוסיצפציה. בהשראת Explain Pain אני אוהב להסתכל על תהליך הנוסיצפציה כתהליך של איתור סכנה, ועל הנוסיצפטורים כקולטני סכנה. סף הנוציספטורים ל"ירי" אות תלויה בגורמים רבים, וכך גם תפיסת המח את האותות שעולים אליו. הסכנה היא לא תמיד אמיתית, ומי שמחליט בסוף אם התהליך הוא מסוכן או לא (וגם פה יש טעויות) הוא המח. יתכן והקולטנים "יורים" ואומרים שיש סכנה ולא יהיה כאב, או הפוך – מופיע כאב גם ללא "ירי" של אותם קולטנים.
3. דרך חוויות חיים אנשים לומדים על רעיון הכאב – ילד "לומד" כאב הרבה דרך התמודדות הוריו עם כאביהם ועם הכאב שלו. כשילד נופל הוא קודם כל מסתכל על אמו כדי לראות כיצד היא מגיבה. אם היא מגיבה בבהלה – כנראה שיכאב לו יותר. ילד שלוקחים אותו לרופא על כל מכה קטנה יקבל מסר שהוא לא יכול לסמוך על תחושותיו, וכך הוא עלול להיות יותר רגיש לכאב. כאב כאמור הוא לא רק פיזי, וגם חוויות רגשיות כואבות מעצבות את תגובת הכאב שלנו בעתיד.
4. יש לכבד דיווח של אדם על חווית כאב – ופה חשוב להדגיש מה שאני נוהג לומר בכל הרצאה – כאב הוא תמיד אמיתי. לצערי, יש המזלזלים בתחושת כאב של אדם כי הוא לא נראה כאוב, אין לו ממצאים בבדיקות הדמיה, כי הוא מצליח לתפקד מצוין וכדומה. אני תמיד מאמין למטופלים הכאובים שלי.
5. למרות שלכאב יש בדרך כלל תפקיד הסתגלותי, יתכן ותהיינה לו השפעות לא רצויות על תפקוד וכן על איכות חיים חברתית ופסיכולוגית – כאב הוא מנגנון אזהרה שנועד להגן עלינו כדי שלא נפגע, ובכך תפקידו ההסתגלותי-אבולוציוני. בהערה הזו מכירים הכותבים בכך שהוא לא תמיד מתפקד ככזה. אני סבור שבהערה זו הכותבים המעיטו בהשפעות הלא-הסתגלותיות של כאב. למעשה מדובר כמעט בכל מקרי הכאב הכרוני, שבהחלט אינו חיוני לנו להשרדות, ומשפיע לרעה על איכות החיים (בין מספר 1 ל-2 כגורם למוגבלות בעולם). אם נבדוק לעומק, נגלה שכאב כרוני כן מנסה לומר לנו משהו משמעותי, אך המסר הוא לא "הגוף נמצא בסכנה".
6. תיאור מילולי הוא רק אחד מכמה התנהגויות לבטא כאב. חוסר יכולת לתקשר לא שולל את האפשרות שאדם או חיה חווים כאב – ההערה נועדה להסדיר את הביקורת שספגה ההגדרה הקודמת. ברור כי גם אדם שלוקה בשבץ מוחי ואינו יכול לדבר לרב כן יכול לחוות כאב.

ב-1664 סבר רנה דקארט (שהיה הראשון להפריד בין גוף לנפש) שכאב עובר בדרכי כאב מהפריפריה דרך חוט השדרה ישירות למח. סברה זו התבססה על כך שגוף האדם הוא כמו מכונה שיש בה התראת תקלה. ניתן לראות זאת בציורו של דקארט ובו מופיע ילד שקצה כף-רגלו נוגע במדורה. דקארט צדק בכיוון תהליך הנוסיצפציה, אך טעה בפשטות של תיאור הכאב וחוסר ההתייחסות לחוויית הכאב. המורכבות של תחושת הכאב מתבטאת היטב בהגדרה המחודשת. כאב הוא לא רק עניין של תחושה, לא תמיד הסתגלותי (ובכאב כרוני – כמעט אף פעם לא) ואנחנו לומדים אותו במהלך חיינו. כמו שאנחנו לומדים כאב – ניתן ללמוד גם אחרת ולייצר מסלולים עצביים חדשים נטולי כאב במח. על מנת לשנות מסלולי כאב עלינו להתייחס לכאב באופן כוללני על כל מורכבותו.

תארו לעצמכם שני תיאורי מקרים של אותו אדם – במקרה הראשון, אדם הסובל מכאב כרוני מפושט מגיע להערכה אצל רופא בועדה בביטוח לאומי, הרופא בודק אותו ולוחץ על נקודות כאובות שונות בגופו. האדם יוצא כאוב ומתקשה לקום לאחר מכן ממיטתו במשך שלושה ימים. במקרה השני, אותו אדם מגיע למטפל שלו בשיאצו. זהו מטפל מוכר לו מזה תקופה ארוכה והוא סומך עליו מאוד. המטפל לוחץ על אותן נקודות כאובות בגופו. האדם יוצא עם תחושה מרעננת וקלילה.

בשני המקרים נלחצו אותן נקודות כאובות, אך התגובה היתה שונה לחלוטין. מהי הסיבה לכך? ניתן להניח שמטפל השיאצו יותר קשוב בלחיצותיו מהרופא, אך לא בכך מסתכם הסיפור. הסיפור המרכזי פה הוא ההקשר (קונטקסט). כאשר אדם מגיע לועדה של ביטוח לאומי – הוא מגיע מתוח יותר, דרוך בפני הלא-ידוע. הוא לא יודע באיזה רופאים יתקל, לא יודע איזה שאלות יישאל, ובעיקר לא יודע אם יקבלו את בקשתו לנכות או קצבה, שהוא כל כך זקוק לה במצבו. המח תופס את כל המצב כסכנה.

במצב סכנה באופן אוטומטי סף הכאב יורד, במטרה להגן עלינו. אם תחושו דקירה בכף רגלכם בג'ונגל או בחצר ביתכם – הראשונה לוודאי תכאב יותר גם אם מדובר באותו הקוץ, בשל הסיכון הגדול יותר שקיים בג'ונגל (פן מדובר בהכשת נחש למשל). על כן, כאשר הרופא לוחץ בועדה בביטוח לאומי, בעיקר אם הרופא מנסה להוכיח שאותו אדם מעמיד פנים, זה כואב יותר. הכאב שנשאר מדגיש את הריגוש המרכזי שקורה במח. המח מתקשה להבין שמצב הסכנה כבר לא חלף וממשיך להתריע בכאב.

לעומת זאת, פגישה עם מטפל עליו האדם סומך מקנה לו בטחון. זהו מקום שבו הוא באמת יכול לשחרר את מחשבתו ואת גופו ולא לפחד שהעולם יפגע בו. האדם יודע ומרגיש שהמטפל רוצה בטובתו. האינטגרציה במח של לחיצה על נקודה כואבת+קונטקסט בטוח אף עשויה לגרום לשינוי הפרשנות שלו וכתוצאה מכך לשחרור הנקודה הכואבת ושל הגוף בכלל. בשל ההקשר השונה אנשים רבים מוכנים "לסבול" את הכאב בטיפול מגע ואף נהנים ממנו.

סאדו-מאזו, הליכה על גחלים ורפואת כוויות בדואית הן עוד דוגמאות יותר קיצוניות לכך שכאב הוא תלוי קונטקסט. אזכיר שכאב הוא תמיד פלט של המח. לאחר קליטת המסרים מן הגוף המח מפרש את הסיטואציה כמסוכנת או לא ואז מחליט אם "לייצר" כאב או לא. כלומר, לא הלחיצה של הנקודה בגוף גרמה לכאב, אלא הפרשנות של המח את אותה הלחיצה. לכן, גם כאשר האצבע הלוחצת כבר לא שם, גם בהעדר נזק לרקמה, הכאב שמקורו במח יכול להתמיד.

כאב כרוני לא נוצר בתוך חלל ריק. הוא תמיד קורה בקונטקסט של אדם וחברה. שני אנשים היושבים בתנאים דומים בקדמת הרכב ורכב אחר נכנס ברכבם מאחור – סביר להניח שיחוו תסמינים שונים, בעוצמות שונות ובאורכי זמן שונים. יש אינספור משתנים המשפיעים על משוואה זו. אמנה חלק מהם: מצבם הגופני והנפשי בזמן התאונה, תגובתם הפיזית והנפשית בזמן התאונה, איזה תמיכה קיבלו אחריה, מה יחסם לזה שישב לידם ברכב, התרבות בה גדלו, תאונות קודמות שעברו, אירועי ילדות קשים שחוו (שכן חוויית התאונה יכולה להציף בקלות אירועים אחרים של חוסר אונים), תכונות אישיות, אופן התמודדות ועוד…

על כן, בטיפול בכאב חשוב להכיר משתנים שתרמו למעבר הכאב מאקוטי לכרוני. מטרת הטיפול היא החזרת תחושת הבטחון למח ולגוף. הדרך עוברת בשינוי היחס לכאב ונמשכת בהפסקתו. אם האדם ירגיש מוגן ובטוח פיזית ונפשית, הכאב יסיים את תפקידו ויוכל לעזוב. לחלק מהמטופלים אצלי הידיעה שאין סכנה בכאב שלהם היא מספיקה להפסקתו. לאחרים החזרת תחושת בטחון בצורות שונות (פיזיות ונפשיות) תהיה יעילה. למטופלים נוספים, יהיה צורך ב"צלילה" עמוקה יותר למקור שגרם לאובדן הבטחון מלכתחילה.

ריפוי מכאב כרוני הוא אפשרי. על מנת שיקרה, חשוב להבין לא רק כיצד מתנהג הכאב ומהו מקורו הפיזי, אלא גם את האדם הסובל ממנו. אם אתם בוחרים ברופא או מטפל אחר לליווי בדרככם לריפוי מכאב – חשוב שתסמכו עליו ותרגישו בטוחים בחדרו. את התחושה הזו תוכלו בהמשך להרגיש גם מחוץ לחדר הטיפול, וכך הכאב יוכל בהדרגה להעלם.

כשרופא יוצא לעבודתו הוא מכיר בכך שלהחלטות שלו ולמעשים שלו יש משמעות. אם לדוגמא כירורג יחתוך את כלי הדם הלא נכון או פנימאי יטפל באבחנה שגויה בתרופה לא מתאימה עלולות להיות לכך תוצאות הרות גורל על חיי המטופל.

לעומת זאת, רק אחוז קטן מן הרופאים מבינים לעומק את השפעת השפה בה הם משתמשים על חיי המטופלים שלהם. לא אדון פה על שפה רפואית שאינה מובנת למטופל (שזו בעיה בפני עצמה), אלא דווקא על מילים ומשפטים שמטופלים מבינים היטב, כאלה שנחרטים להם בתודעה לעוד שנים רבות. למרות ירידת ערך הרופא בעשורים האחרונים מ"אלהים" לנותן שירות בעל ידע, עדיין רבים מתייחסים למילות הרופא כאילו ניתנו במעמד הר סיני. ההיררכיה בתוך המפגש הרפואי וכן האלמנט הרגשי המשמעותי בתוכו הופכות את המילים הנאמרות על ידי הרופא לבעלות משמעות מיוחדת, לטובה או לרעה.

בהתייחס לכאב כרוני, רופא במילותיו יכול להפיח תקוה במטופל ולפוגג כאב, אך גם להפחיד ולגרום לכאב להפוך לכרוני. אני שומע דוגמאות כאלה חדשות לבקרים כרופא משפחה וכן כרופא העוסק בכאב כרוני. מספר דוגמאות: "עם פריצת דיסק כזו בצוואר אני חושש שלא תוכלי לגדל ילדים" (לרווקה בת 40), "לפי ה-MRI שלך זה פלא שאת יכולה לעמוד על הרגליים" (לבחורה בת 25), "השבר שלך לא התאחה טוב, אתה תסבול מכאב כרוני כל חייך" (לגבר בן 50). לא תתפלאו לשמוע כי כאבי המטופלים הללו החמירו לאחר שמיעת הדברים. את ההחמרה איני מייחס לממצאיהם הפתולוגיים (שכן אלו לא השתנו) אלא לחרדה ולאובדן התקווה. איני חושב שהרופאים אומרים משפטים אלה מתוך רוע. אני מניח שהם נאמרים מתוך נסיון לשכנע בדרך מסוימת שלדעתם תעזור או לחלופין להדגיש שאין בידיהם דרך לעזור. עם זאת, למשפטים אלה השפעה הרסנית על תפיסת המטופל את גופו, וכשהשלכה ישירה גם על רמת הכאב והתפקוד שלו.

כבני אדם איננו יכולים להיות אחראים כיצד יפורש כל משפט שאנחנו אומרים. עם זאת, כרופאים שמילותיהם בעלות משמעות עלינו לשקול את מילותינו בכובד ראש, לדייק כמה שיותר, ואף לוודא הבנה במקרים מסוימים. רופא שאומר למטופלת לאחר פריצת דיסק "אסור לך להרים משקל מעל 3 ק"ג" ראוי שיוסיף גם לכמה זמן הנחיה זו תקפה. מטופלת שלי חשבה שהכוונה היא לנצח. כאשר הרופא אומר באבחנות האפשריות "סרטן" לא חשוב אם הסיכון הוא מינימלי, המטופל לרוב ייתפס למילה זו ולא לאחרות שקדמו לה.

למטופלים המגיעים למיון בארץ לאחר תאונת פגיעת רכב מאחור (פגיעת "צליפת שוט") נאמר "מחר יכאב לך הצוואר הרבה יותר". הכוונה של האורתופד במיון היא לייצר ודאות מסוימת אצל המטופל ולמנוע ממנו לפנות למחרת שוב למיון. יש לי כמה סייגים לאמירה מסוג זה. ראשית, אין חובה שמנגנון זה אכן יתרחש ובאמירת משפט נחרץ כזה עלול הרופא "לייצר" תסמינים (מה שנקרא "אפקט הנוצבו" – מחשבה שלילית שגורמת לתסמינים). שנית, גם לו יכאב למטופל מחר יותר, חשוב להדגיש כי אלו כאבים שחולפים תוך זמן קצר וניתן להניע את הצוואר בחופשיות ללא חשש לנזק. מחקר מ-2006 הראה שהצגת סרטון של 12 דקות במיון מיד לאחר פגיעת צליפת שוט הפחיתה כאב כרוני משמעותית – לאחר חצי שנה 36% נטלו תרופות נרקוטיות בקבוצת הביקורת לעומת 4% בלבד בקבוצת ההתערבות. כלומר, המילים שנאמרות הן בעלות משמעות רפואית כבירה על בריאות בכלל, ועל כאב בפרט.

גם בשליחת בדיקות אנחנו חוטאים בהפחדת מטופלים. אם הרופא שולח להרבה בדיקות מבלי להסביר את ההגיון מאחורי שליחתן, המטופל עלול להסיק כי מדובר בבעיה רצינית. לו יסביר הרופא את ההגיון בשפה ברורה המטופל יחווה פחות חרדה, ויש סבירות יותר גבוהה שהבדיקות אכן תבוצענה. השפה צריכה להיות מותאמת גם לרמת השכלתו ותכונותיו של המטופל. מול מטופל חרד, לדוגמא, אברור יותר את מילותיי ואמעט בפירוט כל האפשרויות האזוטריות לתסמיניו לעומת מטופל שאינו סובל מחרדה.

חשוב לציין שלמילים של רופאים יש גם את הכח לרפא. מטופלים נוצרים בליבם משפטים טובים ומרפאים של רופאיהם. רופאים יופתעו לטובה שדבר מה קטן שאמרו באגביות היה בעל השפעה משמעותית כל כך. בשבוע שעבר ערכתי מפגש הכרות עם מטופלת קשישה הסובלת מחרדה. בסוף המפגש בעודי מלווה אותה לדלת אמרתי "את יכולה לבוא לשוחח איתי גם בלי סיבה רפואית". היא התקשרה אליי לאחר כשבוע רק כדי לומר שהיא חשה הרבה יותר טוב מאז המפגש שלנו בזכות המשפט הזה (וכנראה גם בגלל שראיתי את סבלה). כך רופא ומוצא פיו יכולים לשמש כתרופה בפני עצמה.

אין פתרון פשוט לבעיית השפה והשפעתה על הבריאות שלנו בכלל, ועל כאב בפרט. מצד המטופל, חשוב לזכור כי מדע הרפואה איננו מדויק, וכי חוות דעת של רופא אחד לא תהיה תואמת בהכרח לזו של אחר. על כן, יש לשקול את דבריו של כל רופא, ואם יש תחושת אי נוחות עם קביעותיו או שאלה גרמו ממש להחמרה במצב הבריאותי – לא להסס לפנות לחוות דעת שניה. לא אחת אני רואה מטופלים עם כאב כרוני שאמרו להם ש"רק ניתוח יעזור", אולם בסופו של דבר הם מצליחים לרפא את עצמם מכאביהם. כאשר פונים לבעל מקצוע חשוב לזכור שהוא פועל מתוך ראיית עולמו. לרוב כאשר הולכים להתייעץ עם אורתופד – תשובתו תהיה מוכוונת ניתוח, כלומר מתאים לניתוח או לא מתאים לניתוח. לעומת זאת, אם תלכו להתייעץ עם ראומטולוג (מומחה מחלות פרקים אוטואימוניות) הוא לרוב יפנה לבדיקות דם ויחפש את הבעיה הפנימית. כך או כך, תמיד כדאי לבחור ברופא שרואה את האדם ולא רק את איבריו ומחלותיו, כזה שאתם מאמינים בדרכו ורוצים לצעוד בה. מצד הרופאים, אני מאמין שגם שינוי בשיח הרפואי (בין הרופאים ובין הרופא למטופל) הוא אפשרי, ובעזרת חבריי אנו עומלים על הקמת גוף שיעזור לחולל שינוי מיוחל זה.

הדיבור הפנימי של אדם עם עצמו הוא גם נדבך חשוב בכאב כרוני ובהחלמה ממנו. האדם ניזון מדברים שנאמרו לו מגיל צעיר ע"י הוריו וסביבתו. על כך ארחיב בפוסט עתידי.

לאחרונה שמתי לב כי ביותר ויותר מפגשים עם מטופלים שלי עם כאב כרוני שיחתנו לא נסובה על כלל כאביהם הגופניים. אותם מטופלים שפנו אליי כדי שאעזור להם לרפא את כאביהם הפיזיים יושבים עמי עד שעה בחדר ולא מדברים בכלל על הבעיה שבעטייה הם הגיעו. זה אולי נשמע מוזר, כי כל מטופל עם כאב כרוני היה רוצה להפטר מהכאב, ואם אפשר עכשיו ולתמיד. אני רואה זאת כמהלך הטבעי של התהליך הטיפולי. במידה והמטופל מבין מהיכן נובעים כאביו הפיזיים – אז ברור שהתייחסותו תהיה למקור הכאבים ולא לכאבים עצמם. רמת הכאב תהיה ברומטר שהכיוון בו הוא צועד הוא אכן הכיוון הנכון. אמחיש זאת בדוגמא ששמעתי לאחרונה: נניח שהפרח שלי בגינה קמל – עליו הופכים רכים וחומים, גבעולו רוכן ומט לנפול ועלי הכותרת שלו נשרו. אם אנסה לטפל בכל אלה בצורה שרופאים לרוב נוהגים בה בכאב – אוכל להגן עליו מהשמש, להזריק לו חומרי רענון, ואולי אף כדוגמת עליזה בארץ הפלאות לצבוע את עליו או להדביק עלי כותרת מלאכותיים. עם זאת, זה לא יפתור את הבעיה. כדי "לרפא" את הפרח עלינו להשקותו ולדאוג שהאדמה בה הוא צומח תהא מזינה עבורו, לשתול אותו במקום הנכון ובעונה הנכונה. על כן, במפגשים מתקדמים עם מטופלי כאב כרוני הם נוטים לדבר יותר על "האדמה והמים" ופחות על "עלי הכותרת שנשרו".

אחת מהמלצותיי הראשונות במפגשים היא להפסיק לדבר על הכאב עם אחרים מלבד עם מטפלים. זוהי משימה לא פשוטה עבור אנשים שכאב היא נחלת יומם. המטרה הראשונית של הפסקת הדיבור על הכאב היא לא "לתת לו במה". ככל שאנחנו מדברים על הכאב פחות ופחות נותנים לו תשומת לב הוא עשוי לשכוך. אנשים עם כאב כרוני נשאלים ע"י חבריהם ועמיתיהם לעבודה מה קורה עם הכאב שלהם. יש איחוי של זהות האדם עם הכאב. כך פעמים רבות מרגיש גם האדם הסובל עצמו. הפסקת הדיבור עם אחרים על הכאב מתחילה את תהליך הפרדת הכאב מהזהות. המטרה השניונית של הפסקת הדיבור על הכאב היא מניעת הרווח המשני. כן, יש לנו גם רווחים מכאב. הם לרוב תת מודעים (רווח משני בהגדרתו הוא תת-מודע). למשל, כשכואב לי אני סוף-סוף זוכה לתשומת לב וחיבה בבית או שאני יכול להמנע ממשימות מסוימות או מאירועים חברתיים. הפסקת אזכור הכאב לא מחייבת להמשיך לעבוד גם כאשר כואב לי. לא מדובר בהתעלמות מוחלטת ממנו. אם מנהגי הרגיל הוא שבן/בת זוגי ישימו לב אליי בגלל כאביי ואז אני "זוכה" באישור לנוח, אז כעת אצטרך לשים לב מתי אני באמת זקוק לנוח מבלי ההתייחסות החיצונית.

המפגשים בקליניקה נועדו לפתור בעיה שנקראת כאב כרוני. בניגוד לחלק מעמיתיי הרופאים איני רואה כאב כרוני כמחלה, אלא כתסמין. זהו תסמין קשה ועיקש. הסיבה להיותו כזה היא שאיננו פותרים את המקור שלו. ניתן לדמות את הטיפול בדיכוי הכאב להכנסת אטמים לאוזניים או הגברת הווליום ברדיו כאשר הרכב משמיע קולות חריגים. הקולות אינם הבעיה, הן רק הסימן לבעיה. מכיוון שגוף האדם מורכב הרבה יותר מרכב, לא תמיד נוכל למצוא את הבעיה "המכנית" הגורמת לכאב. כמו שלא כל אדם שנחשף לוירוס נדבק, כך הקשר בין כאב כרוני ל"מחולל" אינו לינארי. יש פרמטרים מרובים הקובעים אם אדם יסבול מכאב או לא, ורובם כלל אינם מכניים.

אלברט איינשטיין אמר שאי שפיות היא לחזור על אותו דבר שוב ושוב ולצפות לתוצאות שונות. מטופלים עם כאב כרוני מנסים שוב ושוב לדכא את החלק התחושתי של הכאב. לו חלום חוזר שוב ושוב, נוכל להניח כי הוא מנסה לומר לנו משהו או להצביע על נקודה שאיננו מצליחים לראות. לא לישון או לקחת תרופות שמקצרות את שנת החלום לא יפתרו את הבעיה. כאשר נתייחס לאותה "נקודה עיוורת" שהחלום מנסה להראות לנו, הוא לא יחזור יותר כי לא יהיה בו צורך. כך גם עם כאב כרוני. אם ננסה להבין מה עומד מאחורי הכאב ומה הוא מנסה לומר לנו, הוא יוכל לעזוב כי עשה את שלו. אם ניתן לפרח (ולאדם) את ההזנה הנכונה ונשנה את התנאים כדי שיתאימו לצרכיו – הוא ישוב לפרוח.