האבחנה המיוחלת

לפני כמה ימים קיבלתי הודעה מכבדת וכועסת מאשה הסובלת מאבחנת כאב כרוני. היא נפגעה מכך שקבעתי באתר שהכאב מהאבחנה שלה הוא למעשה TMS. ההודעה היוותה עבורי תמריץ לכתוב על נושא מתן אבחנות של כאב כרוני, על החיובי והשלילי שבהן.

לחתור לאבחנה שתהווה עבורי התחלה של ריפוי

בתסמונות כאב רבות המטופלים.ות עוברים.ות גיהינום בפגישתם במערכת הרפואית. הם.ן נתקלים.ות בזלזול מצד המערכת, חוסר אמון בתלונות, טענה שהתלונות מומצאות וכדומה. התוצאה היא שהסובלים.ות רק מחכים.ות שמישהו כבר יגיד להם.ן מה יש להם.ן, שייתן להם אבחנה. מטופלת אחת סיפרה לי שאפילו היתה שמחה באבחנה של סרטן על כלום. מתן האבחנה הוא משחרר מכמה טעמים:

  1. יש תיקוף לסבל שלי (כעת יאמינו לי יותר)
  2. כעת אני חלק מקבוצה שסובלת מאותה הבעיה, שלוודאי מבינה אותי יותר
  3. עכשיו כשיודעים מה יש לי יהיה אפשר לטפל בי טוב יותר

אין ספק שלנושא התיקוף משמעות רבה עבור הסובלים.ות. לאחר זלזול רב מהמערכת סוף-סוף יש לי אבחנה שמסבירה מדוע סבלתי. רבים.ות נכנסים לקונפליקט פנימי כאשר לא נמצאת אבחנה וחושדים.ות בעצמם.ן שמה שאומרים הרופאים והסביבה שלי הוא נכון – "אולי זה באמת בראש שלי". במתן האבחנה נפתר הקונפליקט – "אני לא משוגע.ת, זה רק הרופאים שלא ידעו לאבחן". גם אם האבחנה היא מייאשת, ברגע האבחנה עשויה להיות הקלה.

קבוצות התומכות זו בזו בתסמונות כאב נותנות סוף-סוף מקום לסבל. שם ניתן להתלונן ולקבל אמפתיה, וגם עצות טובות יותר או פחות מה כדאי לי לעשות. הן בהחלט עוזרות ברמה הבירוקרטית – כיצד לעבוד מול ביטוח לאומי, להשגת תו נכה וכדומה. נעים בהתחלה לשהות בקבוצת השווים ולדעת שזו צרת רבים. אין לזלזל גם בכח שיש לקבוצה על מנת לחולל שינוי. לאחרונה, למשל, ביטוח לאומי הכיר בפיברומיאלגיה כנכות, וזה לא היה קורה לולא פעלה קבוצה חזקה להכיר במחלתה. אולם, זוהי גם חרב פיפיות. רוב הקבוצות הללו הן גם מייאשות למדי. מי שנכנס.ת אליהן כאשר מחלתו.ה יחסית קלה עלול.ה לחוות פחד גדול מהעתיד לבוא. התלונות בקבוצה אמנם יכולות לעורר אמפתיה, אך גם מאפשרות התעסקות יתר בתסמינים. אני נוהג לומר למטופליי "כשאת.ה נותנ.ת לכאב במה – הוא ירקוד עליה". ככל שהעיסוק בכאב גובר – הוא גם מתקבע יותר ולא מרפה. אין זו המלצה להתעלם מהכאב, להתנגד לו או ללמוד לחיות איתו אלא להסתכל עליו אחרת. הכרת פיברומיאלגיה כנכות אמנם מורידה חלק מהעול הכלכלי מהסובלות, אך גם מחזקת את תפיסת החולי שלהן ולא מאפשרת להן דרך חזור.

האמונה כי אם ניתנת לי אבחנה אז ניתן לטפל בה יותר טוב – היא במרבית המקרים לא נכונה כאשר מדובר בתסמונות כאב כרוני. הרבה מתסמונות הכאב הכרוני אינן זוכות לטיפול רפואי מספק. לעתים, הטיפול הוא אף אותו טיפול לפני ואחרי האבחנה. במקרים הגרועים יותר, האבחנה גוררת טיפולים פולשניים ואף מסוכנים. למשל, 12% מנשים עם אנדומטריוזיס יעברו כריתת רחם, למרות שאין בכך הבטחה לריפוי, ושהרחם איננו המקור לנגעים האנדומטריוטים הפזורים בחלל הבטן.

אנשים שסובלים מכאב מעוניינים להגיע לשורש הבעיה. האבחנות לעתים מספקות לנו רמז, אך לא באמת מגיעות לשורש. השם פיברומיאלגיה תורגם באופן מדויק לעברית – דאבת השרירים. האבחנה מתארת את המצב, אך לא מסבירה את מקורו. גם אבחנת כאבי ראש של מתח – אשר נובעים ממתח בשרירי הצוואר והראש (וגם מתח נפשי) – אינה מדריכה כיצד לפתור את הבעיה (להוריד מתח? איך עושים את זה?). אותו הדבר תקף לכאבי מפרק הלסת, דיספפסיה פונקציונלית (כאב בטן עליונה), וולודיניה (כאב באיזור הפות), תסמונת כאב מורכבת איזורית (CRPS) ועוד תסמונות כאב כרוני. המגדילים לעשות יטפלו בתסמונות אלה בתרופות המפחיתות רגישות יתר מרכזית (דוגמאות: סימבלטה, ונלפקסין, אלטרול) מתוך הבנה נכונה שהבעיה היא לא באיבר הכאוב אלא במערכת העצבים המרכזית. אלה לעתים "מנמיכות את הלהבות", לעתים לא עוזרות או בלתי נסבלות ובודאי שאינן פותרות את הבעיה.

תסמונות כאב כרוני אחרות דווקא כן מצביעות על הסיבה לכאורה לכאב – למשל כאב גב המיוחס לפריצת דיסק או כאב אגן המיוחס לאנדומטריוזיס. מתן אבחנות אלה יכולה בטווח הקרוב להגביר כאב רק בשל ההבנה שמשהו לא בסדר אצלי בגוף. לעתים קרובות אלה לא מגיבות בטווח הארוך לניתוחים שבאים להסיר את הרקמה הבעייתית.

אני מנסה להמנע ממתן אבחנות חסרות תוחלת. כאשר אני בוחר לתת אותן או שהקדים אותי רופא אחר, אני מדריך כיצד להמנע מליפול לתוך תהום הנשייה של האבחנה. אני מסביר, למשל, "ב-MRI נמצאה פריצת דיסק, אך לפי א' ב' ו-ג' – זוהי אינה הסיבה לכאבים שלך", "הכאבים יכולים להתאים לאבחנת פיברומיאלגיה, אך אני מעדיף לקרוא לה בשם אחר". הפרדת הכאב הכרוני מהזהות שלי אינה מתרחשת רק לאחר שהכאב פוסק, אלא היא חלק מהתהליך שגורם לו להפסק. אבחנתו של ד"ר ג'ון סארנו – TMS – ענתה על צורך המטופלים בקבלת שם למצבם, וגם בצורך שלי ושלהם במתן תקוה לריפוי. היא אינה חייבת להיות אבחנה שניתנת רק בסוף הדרך לאחר שהכל נשלל. TMS (או כאב נוירופלסטי) היא אבחנה שבחיוב שאפשר לתת גם ממש בהתחלה אם נמצאים המאפיינים המתאימים. אני מאחל לכולם.ן לחתור לאבחנה שתהווה עבורם התחלה של ריפוי הגוף והנפש.

כשהתלמיד מוכן

שער החוק. "לקשיים כאלה לא פילל איש הכפר, החוק צריך להיות פתוח בפני כל אדם ובכל שעה". צילום: Nikola Knezevic

רוני (שם בדוי) פנה אליי בשל כאבים בחזה מהם סבל כמה שנים. הוא פנה לבירורים מרובים שלא הניבו דבר. כאביו התחילו לאחר פרוצדורות רפואיות שבוצעו בשל הפרעות קצב מהן סבל. רוני הוא בעשור החמישי לחייו, עובד ובעל משפחה. כאבי החזה שיבשו את מהלך חייו, ורופאים שונים אליהם פנה לא נתנו לו מזור. הוא פנה אליי בעקבות כתבה שפרסמתי שנתנה לו פעם ראשונה הסבר לכאב אותו חווה. כאשר הסכמנו למקור הכאב (TMS) והוא החל לתרגל הכאב שכך בהדרגה. עדיין היה חשש שתמצא בעיה בליבו. בעוד הכאב שכך, הופיע תסמין אחר של סחרחורת (מה שד"ר סארנו כינה "החלפת תסמינים". בהמשך בעקבות התבוננות פנימה ושינוי ההתנהגות בבית חל משבר ביחסיו עם אשתו. רוני ברגע של ייאוש שאל אותי אם זה אי פעם ייגמר. נדמה כי כאשר עבר מכשול אחד הופיע מיד אחד אחר. זה הזכיר לי את הסיפור "לפני החוק" מאת פרנץ קפקא.

זהו סיפור קצרצר הלקוח מספרו "המשפט". הסיפור מסופר לגיבור יוסף ק'. בסיפור יוצא איש מהכפר ורוצה להכנס אל "החוק". כאשר מגיע רואה שומר בשער "החוק" שלא מרשה לו להכנס, לפחות כעת. האיש מנסה את מזלו כמה פעמים להכנס בשער ללא הצלחה. השומר אומר לו כי השער פתוח, אך בו זמנית מזהיר אותו כי הוא חזק ולאחריו יש שומרים גדולים וחזקים פי כמה, והאיש מחליט להמתין על שרפרף עד יגיע הזמן הנכון. הוא מייחל שמשהו יקרה לשומר שישנה את דעתו. כך עוברים ימים, חודשים ושנים, והאיש מגיע לאחרית ימיו. כאשר הוא כפוף, כמעט ואינו שומע ואינו רואה הוא שואל את השומר:

“הכל הלא נכספים אל החוק”, לחש האיש, “ואיך זה קרה הדבר שבמשך כל אותן השנים, שום אדם לא בקש להכנס אל תוך החוק?” ראה השומר באותו אדם כי הולך הוא למות, וינהום עליו בקולו, כדי שיגיע אל שמיעתו הגוועת: “שום אדם אחר לא יכול היה פה להשיג רשיון כניסה, כי שער זה נועד אך ורק בשבילך; הנני הולך עתה לנעול אותו!”

יש לסיפור פרשנויות מרובות, אך אני בזמן המפגש חשבתי עליו בהקשר של כאב כרוני, או יותר נכון בהקשר של ריפוי. הרי כולנו שואפים לריפוי, לכולנו מגיעה בריאות שלמה. עם זאת, בדרך לבריאות או ריפוי עומדים מכשולים שגורמים לנו לחשוב שאנחנו לעולם לא נגיע לשם. ניתן להסתכל על הכאב כשומר. למעשה, זה תפקידו של כאב בגוף – לשמור עלינו מנזק. עם זאת, כאשר הכאב הופך לכרוני הוא כבר לא מגן עלינו מפני נזק. ניתן לראות את השומר בסיפור גם כאחד שמונע מהאדם מן הכפר נזק ומפני התמודדויות קשות יותר. השומר הזה קיים בכולנו. הוא מזהיר אותנו מפני הגרוע מכל, ומייאש אותנו. מה הטעם בכלל לעבור מכשול אחד אם בהמשך יש עוד מכשולים קשים מאלה? כך קרה גם עם רוני. הקשר בין הכאב לרגשות שהדחיק הפך לברור יותר. הכאב שכך, אך במקביל הופיעו עוד מכשולים (פיזיים ורגשיים) בדרך. אולי כבר עדיף להשאר עם כאב/לפני החוק?

ד"ר סארנו קרא לספרו הפופולרי ביותר healing back pain (לרפא כאבי גב, לא תורגם לעברית). באנגלית יש שתי מילים לריפוי – healing ו-curing. בעוד curing היא ריפוי במובן הפשוט של המילה – היתה מחלה/תסמין וכעת הם אינם, במילה healing יש אלמנט עמוק יותר, של ריפוי כוללני יותר שנובע מתהליך שהאדם לוקח בו חלק פעיל. ד"ר סארנו בכוונה השתמש במילה healing כי ריפוי כאב הוא תהליך. הכאב הפיזי חולף, אך הוא מכוון אותנו לכאבים אחרים אשר לא רצינו להתמודד עימם. המסע הזה אינו נגמר. החשש מלעשות את הצעד ולהתמודד עם האתגרים שבדרך מובן. לא תמיד צריך לעבור דרך המכשול, ולעתים כמו מים יש למצוא את הדרך סביבו. כשאני עומד בפני מכשול אני שואל את עצמי: מהי הדרך הקלה יותר לעבור? האם אני יכול להתמודד עמו כעת? האם אני רוצה להתמודד עימו כעת? האם התמודדות עם המכשול תועיל לי בטווח הארוך? האם אי-ההתמודדות עמו תפגע בי בטווח הארוך?

למזלי, רוב האנשים שמגיעים אליי כבר ניסו את הדרכים המקובלות יותר, אך סבלו הרבה בדרך. קל יותר להיות הרופא האחרון, וכפי ששמעתי הרבה בבית הספר לרפואה "הרופא האחרון תמיד צודק". כשאנשים עוברים את התהליך והכאב חולף הם שואלים את עצמם ואותי – איך לא שמעתי על זה קודם? מדוע הייתי צריך לעבור את כל מה שעברתי? תשובתי לקוחה מציטוט סיני עתיק המיוחס ללאו צה "כשהתלמיד מוכן – המורה מופיע". אני מאמין שלרוב מגיעים אליי בזמן הנכון, אפילו אם עברו בדרך כמה ניתוחים שכביכול נראו מיותרים. הכאב בפני עצמו הוא מורה, אך בשלבים ראשוניים קשה לראות אותו ככזה. על מורה כזה נאמר החלק השני והפחות מוכר של הציטוט הסיני "כשהתלמיד באמת מוכן – המורה נעלם".

הסיפור מסתיים במילים "שער זה נועד אך ורק בשבילך; הנני הולך עתה לנעול אותו!". הסוף אולי טראגי, אך גם נותן תקווה. השער הזה נסגר כשאנחנו מתים (ויש אומרים שיש לנו אפשרות לתיקון בגלגולים הבאים), אבל הוא ייחודי רק לנו ופתוח עד אז. איני יכול לומר מה היה קורה לו היה נכנס האיש בשער החוק, אך בעיני קשה האפשרות של לא להכנס.

ב-29 בנובמבר 1947 לאחר עבודה מרובה נפתח שער שאפשר הקמת מדינה יהודית בארץ ישראל. יכלה אז ההנהגה לשבת מול השער ומול השומר ולהמתין עד שכולם יסכימו שאפשר לעבור. כחצי שנה לאחר מכן, בה' באייר התש"ח, הוחלט לעבור בשער בידיעה שעוד שומרים רבים וחזקים לפנינו. כבר עברנו כמה מהם, ועדיין יש עוד הרבה שומרים בדרך. אני יכול רק לקוות שאנחנו לומדים גם מכל שומר אותו חלפנו משהו על עצמנו.

אני מאחל לכולנו שנדע לדרוש את עצמאותנו ולעבור בשער בזמן הנכון לנו.

כשהבעיה היא במערכת ההתראה

לפני כשבועיים בימי הקור העז, אשתי דיווחה לי שנדלקה נורת התראה במכונית שלנו ביציאתה מהחניה עם סימן קריאה כתום והכיתוב "Engine malfunction, Service now" (ובתרגום לעברית – "תפקוד לקוי של המנוע, שירות עכשיו") – התראה מפחידה לכל הדעות. זה קרה כמה שעות לאחר שמילאתי שמן באותה המכונית, מהלך בהחלט לא שגרתי עבורי. בנוסף לכך, יש נורה צהובה של מנוע שנדלקת ונכבית מזה יותר משלוש שנים ברכב. בדקתי את הנורה הזו בזמנו ונאמר לי כי מדובר בחיישן החמצן. כאשר שאלתי אדם שניהל מוסך של פורד בעברו הוא אישר לי שאם הנורה נדלקת ונכבית (מה שלא יכולתי לקשר לכלום) זה סימן שלא צריך להחליף אותו עדיין. אולם, ברגע שאשתי הודיעה לי על ההתראה החדשה – מוחי חשב על הנורה הקודמת ועל השמן שמילאתי, וכמובן שעולה המחשבה – בגלל שלא טיפלתי ברכב או שמילאתי שמן לא נכון – אצטרך להחליף מנוע. אני כבר רואה את עצמי בעיני רוחי הולך למוסך, ואיך הרכב מושבת לכמה ימים, וכמה אצטרך לשלם על כל זה.

אשתי לקחה לבסוף את המכונית השניה, ואני בדקתי את הפורד, כמו גבר שעושה את עצמו מבין משהו במכוניות. התנעתי והנורה לא נדלקה, נסעתי קצת וזו עדיין לא נדלקה. כמו כל אחד שסובל מתסמינים גופניים, הלכתי וחיפשתי בגוגל מה משמעות ההתראה שנעלמה. לו היתה זו התראה רצינית היתה צריכה הנורה להשאר דולקת, חשבתי לעצמי. להפתעתי, בניגוד לחיפוש תסמינים גופניים, גוגל דווקא הרגיע אותי. בחיפוש בעברית מצאתי שזה קשור ללוח המחוונים בפורד ש"מאבד את זה" בטמפ' קיצוניות (11 מעלות נחשב קיצוני?), והחיפוש באנגלית אמר שזו בעיה בתוכנת המחשב ושאם זה מפריע צריך לפנות ליצרן להתקין תוכנה מעודכנת. שני ההסברים שללו בעיה במנוע (בניגוד לתוכן ההתראה), והציעו שכאשר הנורה נדלקת לכבות ולהדליק את הרכב, מה שאכן פתר את הבעיה. אחד המגיבים בפורום הישראלי הציע לדפוק על לוח המחוונים עד שזה יאפס את עצמו.

עם הרגעה כזו יכולתי לחזור לנסוע ברכב בשלווה יחסית. הנורה נדלקה מאז עוד פעם אחת ושוב חזרה לעצמה לאחר כיבוי והדלקה. כל זה גרם לי להרהר בנושא ואיך לא, להשוות אותו לכאב. כאב הוא כאמור התראה של המח שמשהו אינו כשורה ברקמות הגוף או שיש סכנה לשלמות הרקמות. עם זאת, המח לעתים קרובות עושה טעויות ומתריע גם כשאין סכנה ממשית. לעתים זה אף קורה בסמוך לפעולה שעשינו או למשהו שקרה לנו בעבר הלא רחוק, ואנחנו נוטים לקשר בין הדברים, בדיוק כפי שקרה לי עם ההתראה. בכאב אקוטי לא מוכר וכן בכאב כרוני עלולה להיות נטיה לקטסטרופיזציה וראיית עתיד שחור, גם כמו שקרה לי עם הרכב. בסופו של דבר התעשתי, בדקתי את הפורד והרגעתי את עצמי על ידי איסוף ידע. איסוף ידע לא מוסמך בתסמינים גופניים, אגב, עלול לגרום לתוצאה ההפוכה, כלומר ליותר לחץ ויותר כאב.

איך יודעים שכאב לא מעיד על בעיה גופנית? יש הרבה דרכים שכבר פורטו בפוסט אחר, ופה אשים דגש על שתיים: חשוב קודם כל להוועץ ברופא (ורצוי לא ד"ר גוגל), אם הכאב "נדלק ונכבה" ללא הגיון ברור וללא עקביות – כנראה שלא מדובר בכאב המעיד על בעיה גופנית. אציין רק שגם כאשר יש עקביות והכאב מופיע בתנוחות מסוימות למשל, אין זה אומר כי הכאב הוא בהכרח מבעיה גופנית, כי קיים תהליך למידה של המח שעלול לקשר בין תנוחות לכאב.

אנשים רבים סובלים מכאב המוחמר בקור, ויכולים להשבע שהם יודעים מתי הולך לרדת גשם לפי כאב המפרקים. במחקרים אין תימוכין לכאב כזה המוחמר מקור או משינויים ברומטרים. התראת הרכב נדלקה אצלי כשהיה מאוד קר בחוץ. כפי שצוין באחד הפורומים בהם קראתי (ושוב- איני ממליץ להכנס לפורומים כאשר מדובר בגוף שלכם) לוח המחוונים של פורד יוצא מאיזון כאשר יש טמפרטורות קיצוניות. כתוצאה מהידע הזה עלתה לי תובנה מעניינת – אולי במזג אויר קר מה שמשתבש זה לא המפרקים או הגב של אותם מטופלים, אלא מערכת ההתראה שלהם? המח הופך לרגיש יותר כי קור נתפס כמסוכן, ופולט התראות שווא של כאב למרות שאין שום בעיה באיבר עצמו.

בקרוב אקח את הרכב לטיפול שנתי. אני בוודאי אדבר עם המוסכניק שלי על הנורה הבעייתית. גוף האדם שונה מאוד ממכונית, בעיקר במרכיב הנפש וביכולתו התמידית לתקן את עצמו. למרות זאת, יש גם דמיון מסוים – שניהם זקוקים לתחזוקה שוטפת, ועדיף שלא יראו רופאים/מוסכניקים כשהיתה בעיה שחלפה ולא חזרה.

להתיידד עם התחושה

על זבוב מחמד ו-somatic tracking

קרדיט: Muhammad Daudy

אתמול השתתפתי בסדנה שעסקה במגע לטיפול בטראומה. הסדנה היתה מעשירה ומלמדת, אך רציתי להתמקד דווקא באירוע שולי שקרה בה. טיפלנו כמה משתתפים במשתתפת אחת והנחנו עליה ידיים. זבוב החליט לנחות על כף ידי שהונחה על רגל המשתתפת. היא היתה במצב רגיש בו היא זקוקה למגע הרציף ואני הייתי במצב של "עוף לי כבר מהיד" שלא אפשר לי להיות נוכח איתה. אז מה עשיתי? נשפתי על גב כף יד, הזבוב עף לו ומיד חזר. היו שם עוד שישה אנשים אחרים חוץ ממני, אך הוא החליט לחזור דווקא אליי. כך קרה שלוש פעמים. הבנתי שההתנגדות שלי להמצאות הזבוב לא עוזרת, וחשבתי לעצמי שאולי אנסה את השיטות שאני מלמד להתמודדות עם כאב על הדגדוג של הזבוב. הסתכלתי על הזבוב בגב כף היד שלי, הפעם יותר בחיבה ובסקרנות, ועקבתי אחריו בקלילות במחשבה ובתחושה. תוך שניות הדגדוג נחלש. הזבוב טייל לו ממרכז גב כף היד לאגודל ושמתי לב שזה בקושי מורגש ובטח לא מפריע. הוא נשאר על האגודל בעודי מתבונן בו ועדיין מנסה להשאר קשוב גם לרגל המשתתפת שמתחת לכף ידי. הוא לא זז וגם אני אני לא. בשלב זה המדריך ביקש להשאיר את המשתתפת לנוח. הזזתי את כף ידי, אך הזבוב נותר על האגודל. פתאום חשבתי שאולי לא סתם הוא בחר בי, ושמחתי שהוא נותן בי אמון. הלכתי לי ברוגע לחדר הסמוך והזבוב נשאר עמי. הראיתי לחבריי המשתתפים את זבוב המחמד שלי. כך הוא שהה ברוגע על כף ידי סה"כ כ-3 דקות עד שהחליט לעוף לו למקום אחר.

אמנם כאב הוא לרב פחות נסבל מטיול של זבוב על הגוף, אך העקרונות שיישמתי דומים. במחקר שנערך לאחרונה ופורסם בג'ורנל נחשב (Ashar et al. , JAMA Psychiatry 2021) השתמשו בגישה שנקראת Pain Reprocessing Therapy (PRT) או בעברית טיפול בעיבוד מחדש של כאב. בשימוש בגישה זו שני שליש מהנבדקים עם כאב גב כרוני ירדו מרמה ממוצעת של כאב 4/10 ל-0-1/10 (למעשה נרפאו מכאב כרוני) לאחר 8 מפגשים בלבד לאורך חודש. שינוי זה נשאר משמעותי גם שנה מתחילת הטיפול. התרגול המרכזי הנלמד ב-PRT נקרא somatic tracking, או בתרגום קלוקל לעברית מעקב גופני. אלה הצעדים המנחים של התרגול:

  1. שימו לב לתחושה מבלי לתייג או לשפוט אותה או אתכם, כאילו פגשתם אותה בפעם הראשונה. שימו לב שאני כותב תחושה כי "כאב" או "הכאב הזה" כבר מתייגים אותה. אם יש בתחושה כאב נשים לב אליו. נשאל גם – איזה סוג של כאב? האם קיימים בתחושה גם גוונים אחרים?
  2. עקבו אחר התחושה בסקרנות ובקלילות, כמו שילד בן שנתיים היה עוקב אחר חרק בגינה (זו ההנחיה שאני בד"כ נותן, והנה הפעם היא היתה יותר נאמנה למקור)
  3. שימו לב למחשבות שעולות (עם הזבוב עלו -"הוא מלוכלך", "אני צריך להתרכז עכשיו בטיפול", "האנשים האחרים מתסכלים עליי", "שיעוף מפה כבר", "זה בלתי נסבל") ולרגשות שעולים (פחד, תסכול, כעס, מבוכה). הכירו במחשבות וברגשות מבלי להתנגד אליהן. ניתן לתת לרגשות שם ולציין היכן הם מופיעים בגוף (למשל "עולה בי כעס בגרון")
  4. חזרו לעקוב אחר התחושה בסקרנות ובקלילות. הרפו כל נסיון לשלוט בה
  5. נשמו והרגעו, הזכירו לעצמכם.ן שהתחושה הזו אינה מצביעה על סכנה, אלא היא רק בפרשנות שגויה של המח (או במקרה שלי – זהו רק זבוב תועה ולא מסוכן)

השינוי יכול לבוא תוך שניות-דקות ספורות או שזה ידרוש תרגולים חוזרים. עדיף להתחיל את התרגול על כאב קל יותר ובסביבה מוגנת ושקטה. בשלב ראשון נרצה להיות עם הגירוי המכאיב באופן שונה מהרגיל. אם נתרגל בציפיה שהכאב יפחת או יפסק – אנחנו מחמיצים את מהות התרגול. הציפיה מכניסה מתח ולא מאפשרת לנו להיות ברגע הזה. ברגע שתתיידדו עם התחושה, כפי שאני התיידדתי עם הזבוב, היא תוכל גם לעזוב אתכם כידידים. אסטרטגיה לא חכמה להביא חתול בית אליי היא לרדוף אחריו. דווקא כשאני אהיה שקט ורגוע הוא יבוא להתחכך בי. כך גם לא ניתן לרדוף אחר הריפוי מכאב. כאשר אני בוחן תכופות אם הכאב עדיין שם – אני עדיין נותן לו להכתיב את סדר יומי. דווקא כשארגע, לא אחפש אותו ולא אהיה דרוך לקראת חזרתו – הכאב ירפה ויעלם.

הגבול בין מציאות לדמיון

לפני כחודש ישבנו אני ואשתי בבית של זוג חברים. הם הציעו שנתנסה במכשיר מציאות מדומה (VR) שיש להם בבית. אני לא חובב טכנולוגיה גדול (בכל זאת בחרתי לעסוק במקצוע שהוא מאוד low tech), אבל אשתי התלהבה והתנסתה, ולבסוף שוכנעתי להתנסות אחריה. הם העלו משחק שאפשר לנו לטעום מהטכנולוגיה הזו. אשתי עטתה מסיכה שכיסתה את העיניים והאוזניים ואחזה בשני מוטות פלסטיק. בהנחיית החברים היא עשתה כמה תנועות ואז נעצרה קפואה בעוד הם צוחקים מהצד, ואומרים לה שהיא יכולה להפסיק. לאחר מכן שוכנעתי הגיע תורי. לאחר שעטיתי את המסיכה ניצב לפניי רחוב. החברים הדריכו אותי להסתובב ולעלות במעלית המדומה שניצבה מולי לקומה עליונה. לחצתי באויר על הכפתור והמעלית עלתה מעלה. כשנפתחה המעלית הייתי בקצה גורד שחקים כשלפניי רק קרש קפיצה צר כמו של מקפצת גובה בבריכה. מסביב היו גורדי שחקים נוספים, מולי עפו ציפורים וריחף מסוק, וכשהבטתי מטה ראיתי מכוניות נוסעות בכביש. הלכתי בצעדים מדודים כפסע מקצה הקרש ונעצרתי. למרות שידעתי שאני דורך על רצפה, נשארתי לעמוד שם דום, לבי פעם בחוזקה והתחלתי להזיע. נזכרתי בסיטואציה אמיתית שהייתי בה בפיליפינים ועמדתי בקצה צוק גבוה מעל הים. אז לאחר השתהות רבה לבסוף קפצתי, ואילו הפעם זה לא נראה כל כך בטוח. חשבתי לעצמי שהפעם לא תהיה ההנאה של המפגש עם המים, ואולי אף אתרסק על הכביש.

לאחר כ-5 דקות של עמידה כזו באמצע חדר החלטתי ללכת בצעדים קטנטנים עד סוף הקרש. למזלי, המכשיר תפס את צעדי כגדולים יותר והפיל את דמותי הוירטואלית באיטיות וברכות על רגליי למטה. עשיתי את זה ונשארתי בחיים. חששותיי לא התממשו.

בחלק מהאנשים שסובלים מכאב כרוני פעולות מסוימות נתפסות כבלתי אפשריות. דברים שהם נהנו מהם פעם נשארים נחלת העבר. הם בטוחים שלעולם לא יצליחו לרקוד שוב, לטייל או אפילו להתכופף או להרים את הזרוע מעבר ל-90 מעלות. כאשר כאב הוא נוציפלסטי (כלומר נוצר במח ולא תוצר של בעיה מבנית בגוף) גם דמיון הפעולה או צפיה בפעולה ע"י מישהו אחר – עלולים לגרום לכאב. כפי שעמידה מדומה על קרש קפיצה במעלה גורד שחקים יכולה להעלות דופק ולגרום להזעה, גם דמיון של הרמת הזרוע יכולה לעורר כאב כתף. הזיעה ודפיקות הלב כמו גם הכאב אינם מדומיינים בכלל – הם אמיתיים ונחווים בגוף. הם תגובה אמיתית לדבר שאינו אמיתי. המח מנסה להגן עלינו ע"י הגברת קצב הלב או יצירת כאב, אך למעשה ההגנה אינה נדרשת.

ברב רובם של הסובלים מכאב כרוני תזוזה של איבר לא תסב שום נזק, בדיוק כמו "נפילה" מקרש קפיצה מדומה. עם זאת, המח למד להזהר מתגובות קודמות (רגשיות, קוגניטיביות והתנהגותיות) לאירועים דומים וכדי למנוע נזק צפוי הוא יתריע בכאב. לעתים ההתרעה תבוא באיחור ניכר (למשל יום לאחר מכן), אך הזכרון של "פעולה -> כאב" יישמר. בפידבק שלילי זה – הסיכוי לבצע פעולה זו בעתיד יקטן.

כיצד משנים את דפוס הפחד ומפחיתים כאב?

  1. נסיונות קטנים וסקרנות – אני "נפלתי" מהקרש בטעות לאחר הליכה זהירה בצעדים קטנטנים. זה קרה כשהבנתי שאני לא מתכוון לקפוץ או לצעוד בגאון קדימה. הייתי סקרן מה יקרה אם אלך עד לקצה הקרש. אם הייתי נמנע שוב ושוב דפוס הפחד היה משתמר. לעומת זאת, סקרנות ונסיון הם נוגדי פחד. שאלו את עצמכם "מעניין מה יקרה אם…". נכון, עשיתם את זה כבר הרבה פעמים לפני כן, אך אולי הפעם זה יהיה אחרת. נסו להגיע לנקודת הכאב ואז לחזור לתנוחה שבה לא כואב. חזרו על כך מספר פעמים. התעניינו בתגובות שלכם במקום לשפוט את עצמכם או להכנס לתסכול או לפחד. זוהי התחלה של שינוי.
  2. מצאו הוכחות לכך שאין סכנה לנזק – לאחר שאני "נפלתי" ב-VR, אשתי עטתה את המסכה וניסתה שוב. אמרתי לה שתסתכל על כפות הרגליים שלה. במשחק הזה לא יכולת לראות את כפות הרגליים שלך. רק אז המח שלה קלט שזה לא אמיתי והיא יכלה לעשות את הצעד הנוסף ו"ליפול". אני מציע לחפש מקומות בהם המח כושל, דברים שבהסתכלות יותר רציונלית אינם נראים הגיוניים. דוגמא שכיחה היא שאדם בפעילות גופנית אינו סובל מכאב גב, אך דווקא בשכיבה במיטה כן. האם ניתן להאשים את פריצת הדיסק? זה לא הגיוני שזו תכאב יותר בשכיבה לעומת ריצה כי בשכיבה מופעל על הדיסק פחות לחץ. דוגמא נוספת היא אדם שכואבת לו הבטן בארץ, ואילו בחו"ל הוא יכול לאכול מאכלים "אסורים" ללא כל בעיה. גם כאן הבעיה איננה באוכל או במערכת העיכול, אלא במח.
  3. התאמנו בדמיון – מהי בעצם מציאות מדומה? אותי לימדו שיש מציאות ויש דמיון ויש קו גבול שמפריד ביניהם. בעיני המח גבול זה הוא מטושטש ביותר. מה שאתם מדמיינים מבחינת המח קורה במציאות, ולכן כדאי להתאמן בדמיון בדברים שנמנעתם מהם עד כה כהכנה למציאות. כך מתאמנים גם ספורטאים לפני משחק או קרב. למעשה אפילו ניתן לפתח שרירים מאימון בדמיון. במחקר שבו הציגו למטופלים עם כאב גב את עצמם מאחור רק עם שרירי גב וכתפיים מפותחים הרבה יותר – אלו ש"זרמו" עם הדימוי הצליחו להרים משא (אמיתי) כבד משמעותית ממה שיכלו להרים ללא ההצגה הכוזבת. כלומר, הדמיון שלנו יכול לתת לנו כח ולהפחית פחד וגם כאב. מחקרי כאב פנטום (כאשר גפה אחת נכרתה ויש חווית כאב מהחלק החסר) עם שימוש במראה הם דוגמא נוספת לכח הדמיון. כאשר הגעתם לבצע פעולות בדמיון בצורה בטוחה וטובה – תוכלו לעבור בהדרגה לביצוען במציאות.

כבר היום משתמשים ב-VR לשימושים רפואיים שונים, ובעיקר לשיקום, אך התחום עדיין בעיקרו מחקרי. אני מאמין שבעתיד יצוצו יותר ויותר טיפולים ב-VR גם לכאב. בינתיים נוכל להשתמש בדמיון שלנו. חשוב לזכור שהמציאות תמיד עוברת את המסננת של החושים שלנו, והיא מתגוונת ומשתנה לפי רגשות. אם נהיה יותר פתוחים, סקרנים ובטוחים – אולי נוכל לגלות מציאות אחרת ממה שהכרנו, אפילו כשמדובר בגוף שלנו.

כמו לרכב על אופניים

לפני כמה ימים עמדתי בחניה ליד ביתי והתפעלתי מהנחישות של בתי (כמעט בת 6). עד לפני שבועיים לא היה לה שום חשק ללמוד לרכב על אופניים, והנה – היא כבר מדוושת 4-5 מטרים לבדה. היא ראתה שאחיה הצעיר מתקדם על אופניים ופתאום גם היא רצתה שוב. היא אפילו לא ידעה שיום כיפור שחל היום הוא חג האופניים. היא אומרת לעצמה לפני התחלת רכיבה "מיקה, אל תפחדי, את הולכת לעשות את זה", מנסה, נופלת, מנסה, נופלת, וקוראת לי "אבא, בוא תעזור לי להתחיל". החלטתי שאני לא ארוץ אחריה עם מקל, אלא שהיא כבר תמצא את האיזון בעצמה, אני רק עוזר באיזון הראשוני. למדתי בתהליך שרק כאשר היא היתה מוכנה ליפול היא הצליחה.

רכיבה על אופניים העלתה בי הרבה הקשרים לכאב כרוני:

  1. למידה קשורה בחיבור מסלולים עצביים במח – רכיבה על אופניים היא פעולה מורכבת עבור המח. צריך תיאום בין פעולות שונות בגוף, איזון, תשומת לב לתוואי השטח. ככל שנעשה את הפעולה יותר פעמים כך המח יפעיל את כל הנוירונים הקשורים ברכיבה ביחד וכך נוכל לעשות זאת ללא המאמץ והריכוז שנדרשים לבתי כעת. כאשר נעלה על אופניים לאחר עשר שנים שבהן לא רכבנו המח שלנו עדיין יזכור את הקשרים בין הנוירונים, גם אם זה לא ילך חלק. תוך רכיבה מועטה הנוירונים כבר יעשו את העבודה היטב. בסרטון היוטיוב המצורף מודגם כיצד שינוי קטן אך קריטי במכניקה של אופניים מצריך למידה מחדש שמאוד קשה למבוגר וקלה יותר לילד. מעניין לראות מה קורה שמנסים לחזור להרגל הישן. כאב הוא דבר נלמד. כאשר הוא חריף הוא מתייצג בעיקר באיזורים הקשורים לתחושה במח (קורטקס סומטו-סנסורי), אך ככל שהוא מתמשך האיזורים המקושרים אליו הם אלה הקשורים ללמידה ולרגש. גם אם חל נזק לרקמה שלווה בכאב, זו תחלים, אך יתכן והמח ימשיך להפיק כאב כתוצאה מלמידה (למשל שפעולת הכפיפה באה ביחד עם כאב גב). מטרת הלמידה היא להגן עלינו, אך במקרה של כאב כרוני הלמידה יכולה להפוך את היוצרות ולעבוד בעוכרנו. כמו עם רכיבה, גם אם כאב לא הופיע שנים – יהיו טריגרים גופניים/רגשיים שיוכלו להחזיר אותו.
  2. כדי ללמוד משהו חדש צריך לערער על המוכר והבטוח – המקום הכי בטוח להיות בו עם אופניים הוא במחסן (טוב, תלוי איזה מחסן וכמה דברים עלולים ליפול עליך כשתוציא אותם), אך זה לא מה שאופניים נועדו לעשות. כאשר בתי הבינה שנפילה זה חלק מהדרך שלה ופחות פחדה ממנה היא יכלה לעשות את הצעד הבא ולרכב. אמנם כאב כרוני הוא בלתי נסבל, אך מכיוון שהוא שם כל כך הרבה זמן המח הופך אותו לברירת המחדל, ולא באמת רוצה לשנות את הרגליו הרעים. כדי להרפא מכאב כרוני צריך לעבור דרך הפחד, לשבור פרדיגמות שהאמנו בהן, וגם לעתים לעבור דרך כאב רגשי. הכאב הפיזי לפי ד"ר סארנו הוא הסחת דעת מרגשות קשים שהודחקו.
  3. כדי להתאזן צריך לשעוט קדימה – כפי שבאופניים כדי להתאזן צריך לרכב ולא להשאר במקום, כך גם בכאב כרוני. תזוזה היא כמובן חיונית לגוף ולהפחתת כאב, אך ברמה הסמלית יותר – אם אהיה פסיבי ואחכה שהדברים יקרו עבורי, אם זה מתרופה, מטיפול גופני או מניתוח – סיכויי להחלמה יקטנו משמעותית. עליי להיות חלק אקטיבי בטיפול בכאב כדי להחלים. גם כאן – חשוב להתחיל ללמוד במישור, שלא יהיה מאמץ יתר של עליה, ומצד שני – גם לא את ההאצה חסרת השליטה מטה של מדרון. כאשר הגענו לשליטה במישור – נתנסה גם באחרים.
  4. המוטיבציה חייבת לבוא מבפנים – כמה שניסינו לשכנע את בתי ללמוד קודם – זה לא עבד. "האופניים כבדים מדי", "זה קשה", "אני רוצה שוב עם גלגלי עזר". לבסוף, כאשר היא החליטה שזה יקרה – זה קרה. הדברים בד"כ קורים בזמן הנכון להם. לא ניתן לשכנע מישהו אחר לפתור את הכאב הכרוני שלו, או בכמה הגישה הזו היא הנכונה עבורו.
  5. חוויות חיוביות קטנות מביאות להצלחה – את הבת שלי חיזקתי במילים על כל דבר קטן שהיא הצליחה בו. "כמה סיבובים (בדוושות) עשיתי, אבא?" "אחד וחצי, חמודה, כל הכבוד!". הנטייה הטבעית שלנו היא לחפש את השלילי. זוהי דרכו של המח כדי שנשרוד בעולם הזה. אנשים עם כאב כרוני כבר מגיעים עם ביקורת עצמית מפותחת, ולהתרכז במה לא עובד טוב כפי שהם רגילים ירחיק אותם מהתוצאה הרצויה. מדובר בתהליך של שינוי הרגלים, והוא דורש הרבה טפיחות על השכם, גם אם לא הכל הולך חלק. בשלב ראשון עלינו להתרכז בכך שאנחנו פועלים למען עצמנו, וזה לכשעצמו ראוי להערכה. בתור בוגרים תפקידנו למצוא בתוכנו גם את אותו הורה פנימי שדוחף אותנו קדימה בחמלה.

מיקה כבר ממש מתרגשת ורוצה ללמוד יותר כל יום. אני מתרגש איתה. היא כבר הצליחה לרכב יותר מ-10 מטר בשביל. כל פעם שאני רואה מטופלים עם כאב כרוני ש"תופסים את הקטע" ומשתמשים ביעילות בכלים שקיבלו אני גם מתרגש. זה דורש כל כך הרבה לשנות הרגל, אך בנחישות ובחמלה ניתן לעשות זאת.

12 התזכורות היומיות של ד"ר סארנו

בספרו של ד"ר ג'ון סארנו healing back pain (לא תורגם לעברית) הוא מציין 12 תזכורות יומיות שתעזורנה לסובלים מתסמונת כאב ממקור מתח (TMS) להרפא. מכיוון שכל כאב נובע מהמח, שינוי התפיסה והפחתת הפחד סביבו הם נדבכים מרכזיים בריפוי. בפוסט זה אעבור על 12 התזכורות (מצוינות בכתב מודגש) וארחיב על כל אחת מהן. יש להדגיש כי אבחנת TMS צריכה להנתן ע"י רופא כדי לשלול אבחנות מסוכנות אחרות.

  1. הכאב נובע מ-TMS, ולא מאי-תקינות גופנית מבנית – כדי להרפא מכאב כרוני צריך להאמין באבחנה. אם אני ממשיך לחשוש שהכאב שלי נובע ממשהו שלא תקין אצלי בגוף – הכאב לא ירפה ממני. כל עוד המח תופס שיש סכנה בגוף (גם אם היא אינה קיימת באמת) הוא ימשיך להתריע בכאב.
  2. הסיבה הישירה לכאב היא חסר קל באספקת חמצן – ד"ר סארנו סבר שהמח מכווץ עורקיקים קטנים המספקים דם לרקמה, וכך הרקמה לא מקבלת מספיק חמצן ונוצר כאב, בעוד הרקמה לא ניזוקה והתהליך הפיך לגמרי. עד היום אין הוכחה ניצחת שזו הפתופיזיולוגיה מאחורי הכאב. אנחנו כן יודעים כי כאב יכול להווצר בלי שום פגיעה ברקמה, רק ברמת המח.
  3. TMS הוא תהליך הפיך לגמרי שנגרם ע"י הרגשות המודחקים שלי – זהו הבסיס לתיאוריה של ד"ר סארנו. המח שולח כאב כדי להסיח את דעתי מרגשות בלתי נסבלים בתת המודע. עדיף למח שאעסוק בכאב הפיזי ולא בכאב הרגשי. דרך אחרת לראות תהליך זה היא שהמח תופס את הרגשות הללו כמסוכנים ועל כן מתריע בכאב.
  4. הרגש העיקרי הוא הכעס המודחק שלי – מבין כל הרגשות "השליליים" (ואני כותב במרכאות כי הרגשות הללו כן חיוניים לי, ואינם באמת שליליים) כעס היה הרגש המרכזי שד"ר סארנו דיבר עליו. כעס בניגוד לעצב, בושה ואשמה הוא רגש שמוביל לפעולה אקטיבית של הצבת גבול. הוא גם רגש שהסביבה פחות סובלת ועל כן הוא יותר מודחק. האנשים הסובלים מכאב כרוני הם לרוב מרצים אחרים ופרפקציוניסטים, מה שגורם להצטברות כעס. הם גם מבקרים את עצמם תכופות, כלומר מפנים את הכעס פנימה במקום החוצה.
  5. TMS נועד להסיח את תשומת לבי מהרגשות הללו – ראו תזכורת 3. מטרת המח היא להגן עלינו, אך למעשה איננו זקוקים להגנה הזאת יותר.
  6. מכיוון שהגב שלי וכל איבר אחר בגופי הם בעצם תקינים אין לי ממה לפחד – חלק מהריפוי הוא האמונה שהגוף שלי בסדר.
  7. לכן, פעילות גופנית היא אינה מסוכנת אני לא אזיק לעצמי אם אעשה פעילות, בניגוד למה שחשבתי בעבר.
  8. ואני חייב לחדש כל פעילות גופנית רגילה – זוהי למעשה הוכחה למח שאני לא גורם לעצמי לנזק. כל עוד אני מאמין שאני מזיק לעצמי המח ימשיך לשלוח כאב. אם אני מחדש פעילות גופנית ולא מפחד מהכאב – יחלו להווצר מסלולים עצביים חדשים במח שלא כוללים כאב.
  9. אני לא אהיה מודאג או מאוים ע"י כאב – ה"דלק" שמניע את הכאב הוא תשומת לב ופחד. אם אנחנו מנטרלים גורמים אלה הכאב ידעך ויעלם.
  10. אני אסיט את תשומת לבי מכאב לענינים רגשיים – אם מופיע כאב ואני חושב "מה יהיה אתי? משהו בגוף שלי לא בסדר" אני משמר את הכאב. לעומת זאת, אם אשאל את עצמי "מה קורה לי בחיים עכשיו? איזה רגשות אני לא מוכן לחוש?" אני בדרך הנכונה. ד"ר סארנו המליץ על חשיבה מכוונת על משהו שמעורר אותי רגשית דווקא כשכואב לי. לחלק ממטופליי זה עובד כמו קסם ומעלים את הכאב תוך שניות.
  11. אני מתכוון להיות בשליטה, לא תת המודע שלי – אם תת המודע שלי מעלה רגשות הגורמים למח לייצר כאב, אז אם אני לוקח אחריות, מדבר אל המח שלי ומוכן לחוות את אותם הרגשות אני מחזיר את השליטה לידיי. חוסר האונים הנגרם מהכאב הוא חלק מהגורמים שמשמרים אותו. החזרת השליטה לידיי היא חלק מהפתרון.
  12. אני חייב לחשוב פסיכולוגית כל הזמן, לא גופנית – גם כאשר יש תפיסה של האבחנה והגורם לה, המח עדיין ירצה לחזור להרגליו הקודמים – מחשבות דאגניות וקטסטרופליות, רצון להזיז באופן שונה את האיבר, למתוח או לעסות וליפול לייאוש, תסכול ולחוסר אונים. על כן, חשוב להסיט את המחשבה דווקא הרחק משם – למצבי הרגשי (שאינו משני לכאב). לעתים רק עצירה ושאלות פשוטה כמו "מה עובר עליי מלבד הכאב? מה אני מרגיש?" יכולות לעזור. כאשר אני מבין מה אלו רגשות עולים בי, אולי אוכל לבדוק מה אני באמת צריך מעצמי עכשיו.

רצוי לומר את התזכורות מדי יום (אפשר גם כמה פעמים) בקול ובאסרטיביות, כשמופיע כאב, אך גם ברגעים שהוא שוכך. שינוי התפיסה מקצה אל קצה הוא אינו פשוט, ועל כן צריך לומר את התזכורות שוב ושוב כדי להאמין בהן. התזכורות הללו אינן חייבות להאמר כלשונן, וניתן לכתוב לעצמכם משפטים שיותר מתחברים לכם. ניתן גם לומר חלק מהן או כמו שמטופל שלי עשה – לנסח מנטרה יומית שמתכללת חלק מהתזכורות בפן יותר אישי. זכרו כי זהו תהליך שלוקח זמן. היו טובים עם עצמכם במהלך הדרך וטפחו לעצמכם על השכם על הצעדים שאתם עושים למען החלמתכם, גם אם הם אינם נושאים פרי בטווח המיידי.

כשהילד הפנימי דורש שיראו אותו

(או: למה הקשבה לצרכים עמוקים היא חיונית בהחלמה מכאב כרוני?)

כשתינוק נולד כל הווייתו היא מילוי צרכים – אוכל, שינה, בטחון וכמובן פיפי וקקי. אני מאמין כי חלק מהמשיכה הטבעית לתינוקות נובעת מכך שהם מאוד נוכחים ומחוברים כל כך לצרכיהם. אמנם הם לא יודעים לבטאם ואפילו לא מודעים למה הם צריכים, אבל הם יודעים להתריע בבכי כאשר הצרכים שלהם לא נענים. כדי לעזור לתינוקות להבין את צרכיהם ההורים מתווכים להם אותם – "אתה עייף?" "אתה רעב?", "יש לך קקי ולא יוצא לך?". הטון בו נאמרים הדברים הוא חשוב והתינוק קולט שרואים אותו וצרכיו מובנים ונענים. זה נקרא בעגה פסיכולוגית שיקוף (mirroring). בהמשך בעוד טרם נרכשה השפה ההורה יכול לשקף לילד שלו רגשות כמו "אתה בטח מאוד כועס", "אני רואה שזה משמח אותך", "נעלבת?" וכו'. כך הילד מבין את הקשר בין רגשות לחוויות גופניות.

כשמשתיקים את הילד הפנימי הוא זועק בדרכים אחרות. קרדיט: Tadeusz Lakota on Unsplash

כאשר הילד גדל ולומד לדבר הוא יכול להביע את צרכיו באופן ברור יותר. גם בשלב זה הקישור בין הרגשות לחוויות הגופניות אינו תמיד ברור לילד. דוגמא שכיחה וברורה היא הצורך ללכת לשירותים. לעתים ההורה יודע שהילד צריך ללכת לשירותים לפני שהילד עצמו יודע זאת. אם הילד יחוש את הלחץ בבטן כמה פעמים וההורה כל פעם ישים לב וישאל אם הוא צריך לשירותים, ואכן לאחר השירותים התחושה תעלם – אזי לילד יווצרו הקשרים במח בין התחושה הגופנית לצורך. גם ילדים גדולים לעתים צריכים תיווך ושיום של רגשות וצרכים, למשל במצבי ביטוי בפעולה (acting out). במצבים כאלה הילד יבטא רגש לא מודע בפעולה שתעורר את תשומת לב הוריו – כמו אלימות או בריחת שתן כתגובה לתסכול או כעס.

כשהצרכים לא נענים

תינוק בטוח שהוא מרכז העולם ושכל צרכיו צריכים להענות כאן ועכשיו. כאשר הילד מתבגר הוא מבין כי צרכיו לא יכולים להענות מידית תמיד, ולעתים אף לא יכולים להענות בכלל ע"י הדמות ההורית. מלימודי תקשורת מקרבת (non violent communication) למדתי על האבחנה החשובה בין צרכים בסיסיים לאסטרטגיה שבאה למלא אותם. למשל, הצורך של הילדה שלי הוא לא בטאבלט (אסטרטגיה), אלא צורך בהנאה ובמשחק (צרכים בסיסיים).

המציאות "מכה" בילד פעם אחר פעם והוא לומד שכדי לשרוד הוא צריך להדחיק חלק מצרכיו ורגשותיו. לדוגמא, ילד מבקש מהוריו לצאת ולשחק עמו, אך אלה שקועים בעבודתם ודוחים אותו שוב ושוב בטענה שאין להם זמן. הוא מתוסכל וכועס, מתרוצץ בבית וקורא בקול, רוצה להשיג את תשומת לבם. הם בתגובה צועקים עליו או מתעלמים ממנו, ואף מענישים מדי פעם ואז חוזרים לעבודתם. הילד ינסה אסטרטגיות שונות כדי למלא אחר הצורך שלו בהנאה ובמשחק. הוא יעשה זאת שוב ושוב, בזמנים ובמקומות שונים. בשלב כלשהו הוא יבין שצרכיו של הוריו חשובים יותר משלו, ואם הוא רוצה בקרבתם ובאהבתם מוטב שיפסיק לנסות. הוא ידחיק את צרכיו ורגשותיו שכן הם מרחיקים אותם ממנו. המח הפרימיטיבי שלו מבין כי המשך ביטוי הצרכים והרגשות מהווה איום להשרדות שלו. דבר זה נכון שבעתיים כאשר מדובר בילד הסובל מאלימות מצד הוריו. הילד לרב אינו יכול להלחם בהוריו או לברוח מהם ועל כן הוא קופא במקומו, וסוגר את רגשותיו כדי לשרוד.

כיצד כל זה מתקשר לכאב כרוני?

אנשים הסובלים מכאב כרוני לרב אינם מחוברים לצרכיהם ולרגשותיהם ה"שליליים" (כגון כעס, בושה, פחד). חלקם סבלו מטראומות ילדות שגרמו להם לשים את צרכיהם בצד ולהדחיק את רגשותיהם. ד"ר ג'ון סארנו זיהה תכונות אישיות המתאימות לסובלים מכאב כרוני, ביניהן ריצוי אחרים וביקורת עצמית גבוהה. אלה מעמידות את צרכי אחרים לפני הצרכים שלי, מה שגורם לכעס המופנה פנימה במקום החוצה. כאשר אדם אינו מודע לצרכיו הבסיסיים הגוף מתחיל לאותת. זה מאוד ברור כאשר מדובר באוכל או בשינה, אך פחות כשמדובר בצרכי הנפש. ברבים מהמטופלים שאני פוגש בקליניקה לא מולא הצורך הבסיסי להראות ולהיות מובנים ע"י דמות הורית. חלקם אומרים זאת בלי למצמץ, חלקם נשארים בסיפור שסיפרו לעצמם (גם אני הייתי כזה) ואם הם מוכנים לכך – אני עוזר להם להבין היכן ומתי זה קרה, או עדיין קורה. לעתים הדמות ההורית היתה שם פיזית, אך לא היתה שם רגשית, דווקא במצבי מצוקה. הילד לומד בגיל צעיר שאין מקום לתסכול, לעצב ולכעס (הם רק הרחיקו אותו מהוריו), ולעתים אף סבור שהבעיה היא בו וכך לומד לא לבטא את עצמו. הוא לוקח את התובנות האלה איתו בתת המודע גם לחיים הבוגרים. עם זאת, בתוך תוכו גר ילד פנימי שצועק – "תראו אותי!". הילד הזה כועס, עצוב ומתוסכל ומבטא את עצמו בתסמינים. אחד התסמינים השכיחים לביטוי הצורך העמוק שלא נענה הוא כאב פיזי ונפשי. ד"ר סארנו, שהושפע רבות מהתיאוריות של פרויד, נתן לכך פרשנות אחרת שגם היא מקובלת עליי. הוא סבר כי הכאב הוא דרכו של המח להסיח את הדעת מרגשות קשים שעולים מתת המודע. לדידו, המח מעדיף חווית כאב פיזי מאשר חווית כאב רגשי שעלול להוציא משליטה ומאיזון.

האירועים שמציפים את הכאב הרגשי הם אלה שמזכירים באופן לא מודע את העבר. דוגמא מהקליניקה שלי – מטופל כבן ארבעים פנה אליי עם כאבי צוואר מזה כחמש שנים. בשיחה על עברו התברר שאינו זוכר כמעט פרטים מילדותו, ורק אמר שנדמה לו כי אביו לא היה מרוצה מהשגיו. בעבודתו כשכיר הוא הצטיין. הבוס שלו שכנע אותו להגיש מועמדות למשרה גבוהה יותר, ואז כשהגיע רגע האמת – בחר לא לקדם אותו. באותה העת התחילו לו כאבי הצוואר. אותו ילד שכבר חשב ש"הנה מישהו רואה אותי ומעריך אותי" נדחה והרגש שאיים לצוף לפני השטח היה בלתי נסבל. הכאב הופיע כהתרעה או כמנגנון הגנה.

אחת הדרכים להשתחרר מכאב כרוני היא לשים לב לאותם צרכים עמוקים, להרגיש את הרגשות שעולים כאשר אלה אינם נענים ולהקשיב לילד הפנימי. אם הכאב בא להזכיר לי שאני לא שם לב לצרכיי העמוקים, אולי אעצור ואקשיב לו בסקרנות במקום להלחם בו או להתעלם ממנו. אולי אבחר לבדוק עם עצמי אלו רגשות עולים בי ואתן להם להיות. לאחר מכן אנסה לבדוק מה אני צריך מעצמי כעת. בשלבים מתקדמים יותר אוכל אפילו לשוחח עם אותו ילד פנימי. ככל שאתנסה בכך אוכל להיות לו (ובעצם לי) הורה אחר ממה שהכיר, כזה שרואה מה הוא צריך, משקף את רגשותיו, מכיר בלגיטימיות שלהם, מווסת ומרגיע.

מציאת הורה פנימי אחר

בשבת יצאתי עם אשתי וילדיי לפארק שעשועים בתשלום. בעוד אשתי הלכה עם בני האמצעי למתקן אחד נשארתי אני עם בתי בת ה-5.5 והתינוק, והיא החלה לטפס על מתקן של קומות חבלים ובסופו מגלשה. היא עברה את המתקן בקלילות בעודי צופה בה. בעודה מטפסת עמד שם ילד כבן 5 ואביו עמד וצפה בו מהצד. הילד התקשה לטפס ולעבור לקומת החבלים הבאה ונשאר מתוסכל במעבר בין הקומות בעוד שאר הילדים חולפים על פניו. אביו גער בו מרחוק "תעלה כבר, כל הילדים שקטנים ממך עוברים את זה בקלילות", "אתה לא תקבל ארטיק". כאשר הילד רצה לחזור אחורה לכניסה אביו צעק עליו שוב שהוא לא זז משם עד שהוא מסיים את המסלול. האב לא נקף אצבע כדי לעזור לילד, ולא היתה שם שום מילת עידוד או נחמה. זה היה מחזה קשה לצפייה ואני שלחתי את בתי לעוד טיפוס כדי לעזור לילד. היא היתה מקסימה ורגישה, אך הילד עדיין חשש מאוד. גם אב אחר (שאביו של הילד חשב שהוא מפעיל בפארק) ואם אחרת נחלצו לעזרה וניסו לעזור ולעודד את הילד. האב שלו נשאר במקומו. גם מאוחר יותר כאשר הילד ירד מהמתקן מהכניסה שלו ראיתי את אביו אומר לאמו שהם לא יוצאים מהפארק עד שהילד "עובר" את המתקן.

ילדים מותחים את הגבולות שלנו כהורים ואנחנו מותחים את הגבולות שלהם ומאתגרים אותם להתנסות וללמידה. אין ספק שהאירוע בו חזיתי אתמול עבר כל גבול. הילד לומד באירוע כזה (ויש להניח שאין זה אירוע בודד) שהוא ראוי לאהבה ולהערכה מאביו רק כאשר הוא עומד במשימה, שאין מקום לחוסר אונים, עצב ותסכול כי אלה רק מרחיקים אותו מאביו. הוא לומד לשמור את הרגשות "השליליים" בפנים. הילד הזה יגדל ולולא יעבור עיבוד של חוויות הילדות שלו לוודאי יאמץ את אותה הגישה גם בבגרותו.

אנשים שסובלים מכאב כרוני הם לעתים קרובות ביקורתיים מאוד כלפי עצמם. ההורה הפנימי שלהם ממשיך לגעור בהם כאשר הם לא עומדים במשימה, והם אף פעם לא מספיק טובים. פעם שאלתי מטופלת אם היא יכולה לבקש מהמבקר הפנימי שלה לשבת בצד לרגע. היא עשתה זאת והמבקר הסכים לעזוב אותה, אך רגע לאחר מכן היא רצתה אותו חזרה איתה. היא כבר לא ידעה מי היא ללא אותו מבקר. חלק מתהליך של ריפוי כאב כרוני הוא להתחיל להתייחס לעצמך יותר בקלילות ובחמלה ולטפוח לעצמך על השכם כאשר את/ה עושה צעדים למען החלמתך. אנחנו לומדים להכיר בחשיבות רגשות כמו כעס, עצב ותסכול ושיש להם מקום בעולם הפנימי שלנו. בתהליך כן נמתחים הגבולות, והאדם חוזר לעשות דברים שנמנע מהם בעבר. עם זאת, הוא גם יודע שהוא תמיד יכול לעצור ולפעמים אף לסגת לאחור, וזה בסדר גמור.

יש איזון עדין ולא תמיד ברור בין דחיפה ושעיטה קדימה לעצירה והתארגנות מחדש אל מול מכשול. אם אדם יוצא לריצה וכואבות לו הברכיים לאחר 100 מ' הוא יכול לבחור אם לעצור או להמשיך. אם האדם מבין לאחר אבחנה שהכאב שלו אינו מכני הוא יוכל להזכיר לעצמו את זה במהלך הריצה, ואולי הכאב יעלם לאחר 200 מ'. הוא לא יוכל לדעת זאת לולא ימשיך בריצה למרות הכאב. עם זאת, לעתים הכאב הוא בלתי נסבל וזה יצריך עצירה וחזרה על עקבותיו לאחר מנוחה. בניגוד לאותו אבא מהסיפור, מה שאותו אדם צריך לומר לעצמו זה "עשיתי כמיטב יכולתי, אמשיך לנסות פעם הבאה". כדי לומר משפט כזה צריך למצוא הורה פנימי אחר, חומל יותר, כזה שמכיר ביכולות ובפוטנציאל. הטיפול בכאב יכול להיות התחלה של מציאת אותו הורה פנימי. הוא יהיה זה שינחם במקרה של כאב ויאפשר לריפוי לקרות. בפוסט הבא אעסוק בילד הפנימי.

כאב לאחר לידה (או: זה קשה לגדל ילדים)

לפני כמה שנים במרפאה הכללית פנתה אליי מטופלת בת 28 כחצי שנה לאחר לידת תאומים. היא סבלה מכאבים בשורשי כפות הידיים. בבדיקה גופנית שללתי אבחנות שכיחות כמו דלקת פרקים, תסמונת תעלה קרפלית או דלקת גידית. שוחחנו על הקשיים בלגדל תאומים, בעיקר לאור העדר שותפות מלאה מצדו של בעלה, והצורך שלה לחזור לעבוד בהיותה המפרנסת העיקרית. היא סברה שכאביה קשורים להחזקת התאומים הרבה על הידיים. אני העליתי בעדינות את האופציה שזה קשור גם למצבה בחיים, אך היא שללה זאת. בהמשך פנתה עוד מספר פעמים ואורתופד פרטי הכניס אותה למסכת בירורים שלהערכתי היתה מיותרת, אך היא נזקקה לה כדי להיות שקטה. הכאב חלף לבסוף תוך כמה חודשים מעצמו.

המציאות היא לרב לא ורודה כמו שאנחנו רואים בתמונות ברחבי הרשתות החברתיות

בפוסט קודם התייחסתי לכאבי לידה וכיצד הם דומים בהבטים מסוימים לכאב כרוני. "בהתחלה זה כואב, אחר יוצא החוצה וכולם שמחים…," זוהי אידיליה נחמדה ונעימה, רק שהיא לא נאמנה למציאות. המציאות היא שגידול ילדים הוא קשה, וזה לא מה שמספרים לנו באגדות, בשירים ובתמונות ברשתות החברתיות. לעתים הניגוד בין "איך אני צריכה להרגיש" ל"איך אני מרגישה" הוא גדול כל כך וכך נולדים תסמינים פיזיים ורגשיים.

במרפאה הכללית טיפלתי בבחור בן 32, נשוי עם ילד קטן, שסבל מכאבי ראש, צוואר ורגליים. הוא היה נמנע מפעילות גופנית ומחסיר ימי עבודה. כמו רוב המטופלים עם TMS הוא היה מפעיל הרבה לחץ על עצמו בעבודה ובבית. גידול הילד היה לבני הזוג חוויה מאתגרת עד בלתי נסבלת. יכולנו לשוחח על הנושאים שמטרידים אותו במפגשים הקצרים מדי שבוע. הוא התעניין מאוד ב-TMS וככל שקיבל יותר את האבחנה וידע להשתמש בכלים המתאימים הכאב פחת, הוא החסיר פחות ימי עבודה וחזר בהדרגה לפעילות (בזמן הקצר שהיה לו בין העבודה לגידול הילד). החלטנו יחדיו שאיננו זקוקים להפגש מדי שבוע ואמרתי לו ליצור עמי קשר אם משהו משתנה. לאחר כמה חודשים הוא חזר אליי ואמר שהכאב התפרץ שוב בצורה קשה. הוא דווקא סיפר שכבר יותר קל עם הילד שהיה כבר בן שנתיים. בהסתמך על גיל הילד וחיים במדינת ישראל שאלתי אותו "האם אתם משוחחים על הבאת ילד נוסף?" פתאום נפל לו האסימון. "כן, אנחנו בדיוק חושבים על זה". הוא הבין מאיפה נבעו כאביו הפעם ולאחר שיחה עם אשתו בה דיברו באופן גלוי על רגשותיהם הכאב חלף והוא כבר לא נזקק לי יותר.

חברה פסיכולוגית אמרה לי פעם – אמא שפויה היא אחת שמרגישה מדי פעם את הדחף לזרוק את התינוק שלה מבעד לחלון, אמא לא שפויה היא זו שעושה את זה. אכן, יש ניגוד פנימי גדול בין דחפים ורגשות לבין מה שמצופה ממני להיות ולהרגיש כהורה. כאשר רגשות שליליים כלפי הילדים מתעוררים, אלה מביאים עמם רגשות משניים כמו בושה ואשמה. כאשר אלה מודחקים, זה עלול להביא לכאב. אותה אם לתאומים – יתכן ורצתה לפעמים לזרוק את ילדיה מבעד לחלון (או דברים נוראיים אחרים), וחשה בושה גדולה על כך. זה אולי הוביל בתורו לכאבים בשורשי כפות הידיים. לפעמים יש ממש סימבוליות באיזור האיבר הכואב – לעתים זה האיזור שרוצה לפגוע (כמו ידיים) או האיזור שבו היתה מחשבה לתקוף (כמו צוואר).

מלבד הקושי הפיזי בגידול ילדים, כגון העדר שינה, התרוצצות מתמדת ודאגה לעוד אדם חסר-ישע, יש גם את הקשיים הרגשיים שאותם ילדים מציפים. גידול ילדים מעלה שאלות של איך אני גדלתי כילד, איך אני מתנהג כהורה (הרבה פעמים כמו הוריי, למרות שחשבתי שאהיה אחרת) וגם מעלה מחלוקות בין בני הזוג שגדלו בבתים שונים. התבוננות בהתנהגות הסבים והסבתות עם הנכדים נותנת להורה תפיסה מדויקת יותר כיצד נהגו גם איתו. כל אלה עלולים לגרום לרגשות מודחקים כמו עצב, כעס ואשמה לעלות מתת המודע – וזה כאמור טריגר מצוין להופעת כאב.

אז הלידה יכולה לכאוב, אבל לפחות אנחנו יודעים שיש לה התחלה וסוף. בהמשך מגיע אושר גדול, שמלווה לעתים גם עם קושי גדול. כל עוד אנחנו משאירים את הרגשות הקשים בפנים, יש סיכון שיתפרצו בדרך אחרת כמו הופעת כאב. מהכיוון ההפוך, בסביבה סטרסוגנית, כמו של חוסר שינה וחרדה, כל כאב עלול להיות מוחמר.

ממש לקראת סוף כתיבת הפוסט קראתי מאמר ב"הארץ" של נעה לימונה שעוסק בנושא האמביוולנטיות האמהית. בראיון עם הפסיכותרפיסטית האוסטרלית ד"ר מרגו לוי היא אומרת "ככל שאימהות יכירו ברגעים שבהן הן חשות שנאה כלפי ילדיהן, כך אהבתן אליהם תתעצם – האִמָּהוּת שלהן תהיה שלמה יותר." אוכל להוסיף לדבריה – ככל שכבני אדם נכיר ברגשות השליליים שבנו אכן נהיה שלמים יותר, וכך גם נכאב פחות. ילדים הם מקום טוב ובטוח להתחיל לבחון את אותם רגשות.