כאב זה דבר מורכב

כשילדים לומדים בתחילת חייהם מילים חדשות ומושגים חדשים הם מתעניינים בהגדרות. לאחר מכן אנחנו די זונחים אותם, במיוחד אם מדובר במונח שאנחנו כבר מכירים טוב. כולנו מכירים כאב, כולנו חווינו אותו על בשרינו, אך לא כולנו מבינים אותו באמת, וכיצד הוא מתנהג. על כן אני אוהב לפתוח הרצאות בהגדרת הכאב. נכון, הגדרות זה משעמם, אבל במקרה של הגדרת הכאב החדשה אני חושב שאפשר ללמוד דבר או שניים שלא ידעתם מקודם, וגם להפחית כאב. אזהרה – פוסט לגיקים.

ציור של דקארט מ-1664 – כאב הוא יותר מורכב ממה שחשב

ביולי 2020 פרסם הארגון הבינלאומי לחקר הכאב (IASP) הגדרה מעודכנת לכאב. ההגדרה הקודמת נכתבה ב-1979 (!) ולקח רק 41 שנה לעדכן אותה.

אז ההגדרה הטרייה של כאב היא:

חוויה תחושתית ורגשית לא נעימה הקשורה, או דומה לזו הקשורה, לנזק רקמתי ממשי או פוטנציאלי

לקחתם נשימה עמוקה? קראתם שוב ושוב? עכשיו אנסה לבאר את הכתוב. שני הרעיונות החשובים לטעמי בהגדרה הם שכאב היא לא רק חוויה תחושתית, אלא גם רגשית (אין כאב בלי רגש) ושהחוויה הזו לא קשורה בהכרח לנזק ממשי. כלומר, כשמופיע כאב זה לא אומר שנפגעה רקמה. אדרבא, הכאב אמור להופיע לפני שיש פגיעה על מנת להזהיר אותנו. אציין כי לא חל שינוי משמעותי בהגדרה עצמה (בהגדרה הקודמת היה כתוב "מתוארת במונחים אלה", מה שהיה בעייתי לאנשים שאינם יכולים לתאר, אך עדיין חווים כאב), אלא בשש ההערות שמופיעות תחתיה (ההערות מודגשות ולאחריהן הסברים שלי)-

  1. כאב הוא תמיד חוויה אישית שמושפעת ברמות שונות מגורמים ביולוגים, פסיכולוגים וחברתיים – כפי שכבר כתבתי בפוסט קודם לא ניתן להשוות בין כאב של אנשים מכיוון שהיא תחושה סובייקטיבית. כאב הוא שילוב של ביולוגיה פסיכולוגיה וחברה: הביולוגיה היא ברורה (ובעיקרה מתרכזת במערכת העצבים). הפסיכולוגיה קשורה לתגובות הרגשיות לכאב, אך גם לרקע הפסיכולוגי של האדם בזמן שחווה את הכאב, וגם כיצד הרגש גרם בעצמו לכאב. הנושא החברתי הוא חשוב מאין כמוהו כי אם אין תמיכה חברתית הכאב יחווה אחרת, וגם בחברות שונות יש אמונות ותגובות שונות לכאב. כאב של דחייה חברתית ורגשית נחווה באותם איזורים במח כמו כאב תחושתי כרוני. כמה מחקרים אף הוכיחו שאקמול יעיל נגד כאב של דחייה חברתית.
  2. כאב ונוסיצפציה (nociception) הן תופעות שונות. אי אפשר להסיק על כאב רק מפעילות של עצבים תחושתיים – ראשית יש להסביר מהי נוסיצפציה. עצבים תחושתיים בקצוות הגוף (סומטים) ובתוך הגוף (ויסרלים) מעבירים מסרים כל הזמן למח על מצב האיבר או האיזור. תהליך קליטת האותות באמצעות קולטנים (נוסיצפטורים) מההיקף או מפנים הגוף וקידודם לאות שיועבר למח נקרא נוסיצפציה. בהשראת Explain Pain אני אוהב להסתכל על תהליך הנוסיצפציה כתהליך של איתור סכנה, ועל הנוסיצפטורים כקולטני סכנה. סף הנוציספטורים ל"ירי" אות תלויה בגורמים רבים, וכך גם תפיסת המח את האותות שעולים אליו. הסכנה היא לא תמיד אמיתית, ומי שמחליט בסוף אם התהליך הוא מסוכן או לא (וגם פה יש טעויות) הוא המח. יתכן והקולטנים "יורים" ואומרים שיש סכנה ולא יהיה כאב, או הפוך – מופיע כאב גם ללא "ירי" של אותם קולטנים.
  3. דרך חוויות חיים אנשים לומדים על רעיון הכאב – ילד "לומד" כאב הרבה דרך התמודדות הוריו עם כאביהם ועם הכאב שלו. כשילד נופל הוא קודם כל מסתכל על אמו כדי לראות כיצד היא מגיבה. אם היא מגיבה בבהלה – כנראה שיכאב לו יותר. ילד שלוקחים אותו לרופא על כל מכה קטנה יקבל מסר שהוא לא יכול לסמוך על תחושותיו, וכך הוא עלול להיות יותר רגיש לכאב. כאב כאמור הוא לא רק פיזי, וגם חוויות רגשיות כואבות מעצבות את תגובת הכאב שלנו בעתיד.
  4. יש לכבד דיווח של אדם על חווית כאב – ופה חשוב להדגיש מה שאני נוהג לומר בכל הרצאה – כאב הוא תמיד אמיתי. לצערי, יש המזלזלים בתחושת כאב של אדם כי הוא לא נראה כאוב, אין לו ממצאים בבדיקות הדמיה, כי הוא מצליח לתפקד מצוין וכדומה. אני תמיד מאמין למטופלים הכאובים שלי.
  5. למרות שלכאב יש בדרך כלל תפקיד הסתגלותי, יתכן ותהיינה לו השפעות לא רצויות על תפקוד וכן על איכות חיים חברתית ופסיכולוגית – כאב הוא מנגנון אזהרה שנועד להגן עלינו כדי שלא נפגע, ובכך תפקידו ההסתגלותי-אבולוציוני. בהערה הזו מכירים הכותבים בכך שהוא לא תמיד מתפקד ככזה. אני סבור שבהערה זו הכותבים המעיטו בהשפעות הלא-הסתגלותיות של כאב. למעשה מדובר כמעט בכל מקרי הכאב הכרוני, שבהחלט אינו חיוני לנו להשרדות, ומשפיע לרעה על איכות החיים (בין מספר 1 ל-2 כגורם למוגבלות בעולם). אם נבדוק לעומק, נגלה שכאב כרוני כן מנסה לומר לנו משהו משמעותי, אך המסר הוא לא "הגוף נמצא בסכנה".
  6. תיאור מילולי הוא רק אחד מכמה התנהגויות לבטא כאב. חוסר יכולת לתקשר לא שולל את האפשרות שאדם או חיה חווים כאב – ההערה נועדה להסדיר את הביקורת שספגה ההגדרה הקודמת. ברור כי גם אדם שלוקה בשבץ מוחי ואינו יכול לדבר לרב כן יכול לחוות כאב.

ב-1664 סבר רנה דקארט (שהיה הראשון להפריד בין גוף לנפש) שכאב עובר בדרכי כאב מהפריפריה דרך חוט השדרה ישירות למח. סברה זו התבססה על כך שגוף האדם הוא כמו מכונה שיש בה התראת תקלה. ניתן לראות זאת בציורו של דקארט ובו מופיע ילד שקצה כף-רגלו נוגע במדורה. דקארט צדק בכיוון תהליך הנוסיצפציה, אך טעה בפשטות של תיאור הכאב וחוסר ההתייחסות לחוויית הכאב. המורכבות של תחושת הכאב מתבטאת היטב בהגדרה המחודשת. כאב הוא לא רק עניין של תחושה, לא תמיד הסתגלותי (ובכאב כרוני – כמעט אף פעם לא) ואנחנו לומדים אותו במהלך חיינו. כמו שאנחנו לומדים כאב – ניתן ללמוד גם אחרת ולייצר מסלולים עצביים חדשים נטולי כאב במח. על מנת לשנות מסלולי כאב עלינו להתייחס לכאב באופן כוללני על כל מורכבותו.

הפגנה

ב-2011 השתתפתי בהפגנות שהחלו במאהל רוטשילד. באחת ההפגנות הגדולות בהן צעדנו מכיכר הבימה לכיוון כיכר המדינה נתפסו עיניי בשלט. בשלט היו כתובות שתי מילים – "מותר לכעוס". כל חיי אני האמנתי שאסור לכעוס, שכעס משמעו לצאת משליטה, שהוא מסוכן ושעדיף להחזיקו בפנים. בשנים טרם אותה הפגנה התחלתי להבין כי אין כך הדבר, ושכעס הוא רגש בריא וחיוני, וזה גרם לי מאוד להתחבר לאותו השלט. מותר לכעוס, חזרתי על המשפט בקול שוב ושוב באסרטיביות. הוא הפיח בי רוח חיים.

הצעקה הלא נשמעת שקיימת בתוכנו

לפני כמה ימים ישב אצלי מטופל כבן 50 הסובל מפיברומיאלגיה, תסמונת כאב מפושטת שאני מעדיף לקרוא לה TMS. הוא מטופל אצלי מזה מספר חודשים ואנחנו עובדים על חזרה לתפקוד וכן על חווית הגוף והרגשות כדי להשתחרר מכאב. למרות שהוא מאוד סובל, אנשים מבחוץ לא רואים את סבלו. הוא לא פצוע או מצולק וכל איבריו יושבים במקומם. פיברומיאלגיה היא מחלה שקופה. גם אצלי בחדר הוא לרוב מגיע מחויך וטוב-לב. הוא עשה כברת-דרך מאז התחלנו טיפול והחל להיות יותר פעיל, אך הכאב היה שם עדיין נוכח ומגביל. כמו ברבים מחולי פיברומיאלגיה גם המטופל הזה היה מאוד פעיל. אחת מפעילויותיו היתה לארגן ולהיות חלק מהפגנה שהתקיימה מדי שבוע.

בהפגנה אחת, שבועיים לפני שנפגשנו, היתה לו חוויה מיוחדת. הוא עמד בהפגנה וצעק. הוא אמנם צועק מדי שבוע, אך זו היתה צעקה אחרת. זו היתה צעקה כנגד התנהלות הממשלה, אך גם צעקה עמוקה של כאב על מצבו, צעקה שהגיעה מהקרביים. אנשים סביבו לא הבינו את פשר הצעקה ואף בדקו לשלומו, אך הוא המשיך בשלו. הוא חזר לביתו וחש הקלה עצומה וחיוניות שלא הכיר כמותה מזה זמן רב. זו היתה צעקה מרפאת. לאחריה חזר להיות יותר פעיל פיזית, חזר להיות אב מתפקד ומשפחתו רצתה יותר בקרבתו. הכאב עדיין קיים ברמה מופחתת, אך כזו שלא מונעת ממנו לעשות את מה שהוא חפץ.

ארתור ג'אנוב (Janov) היה פסיכולוג יהודי אמריקאי שכתב ספר בשם "הצעקה הראשונית" בשנת 1970. אני זכיתי לקרוא את ספרו המחודש "הצעקה הראשונית החדשה" שיצא 20 שנה לאחר מכן. ג'אנוב טען כי חוויות ילדות קשות גורמות לילד לדכא את צרכיו, וכך לכאב פיזי ורגשי בהמשך החיים. דרכו לריפוי היתה חווית אותן חוויות מחדש ברמה הרגשית. הוא ידוע בטיפול בג'ון לנון, שאף כתב על כך אלבום שלם (Plastic Ono Band). חווית אותה "צעקה ראשונית" שלא נזעקה בילדות יכולה לרפא את פצעי העבר, וכך גם את כאבי ההווה.

הצעקה של המטופל שלי ללא ספק שחררה כאב פיזי ונפשי רב, והיתה נדבך משמעותי בתהליך שלו, גם אם לא נקשרה באופן ברור לעברו. אנו נושאים עמנו כל כך הרבה רגשות קשים שאיננו מוכנים לחוות, וכאשר הם אינם נחווים – הם מתבטאים בגוף. אני מאמין כי שחרור או חווית הרגשות הקשים בצורה בלתי-מרוסנת ובסביבה בטוחה לאדם ולסובביו (כמו בחדר הטיפולים או בכתיבה על דף) היא מפתח לריפוי. לפי ד"ר ג'ון סארנו, כאשר רגשות קשים (ובפרט זעם) מאיימים "לצוף" מתת המודע, המח מסיח את דעתנו בתסמינים כגון כאב. אם כך, ברגע שניתן לרגשות הללו ביטוי מודע, לא יהיה צורך עוד בתסמינים.

למילה "הפגנה" יש שתי הגדרות – אחת המוכרת מימים אלה היא "מחאה פומבית", ואילו השניה – "ביטוי, הפיכת דבר לנראה". בהגדרה הראשונה המפגין מבטא את צרכיו (שמשתלבים עם צרכיהם של אחרים), וזהו חלק חשוב בריפוי מכאב כרוני. בהגדרה השניה המפגין חושף משהו שהוסתר עד כה. יכולה להיות בכך מידה רבה של אומץ ופגיעות. פגיעות יכולה להביא עמה צער וכאב, אך גם מחברת אותנו לשמחה, יצירתיות, שייכות ואהבה. כאשר אנחנו מסכימים לחוות את הכאב, נפתחת ה"דלת" לחוויה הרגשית על כל גווניה.

אף אחד לא רוצה לחוות כאב, ובטח לא להראות כאב כלפי חוץ. אנחנו נוטים להתנגד לו, להתעלם ממנו, להלחם בו ולהחזיק אותו בפנים. עם זאת, דווקא חוויה עמוקה שלו, כפי שקרה למטופל שלי, יכולה להיות מה שמשחרר אותנו ממנו. זה יכול לקרות ספונטנית, אך לרוב דורש מסע פנימה. אני מזמין אתכם לצאת להפגנה אישית ואותנטית, ואם תרצו אהיה שם כדי ללוות אתכם.