כמו לרכב על אופניים

לפני כמה ימים עמדתי בחניה ליד ביתי והתפעלתי מהנחישות של בתי (כמעט בת 6). עד לפני שבועיים לא היה לה שום חשק ללמוד לרכב על אופניים, והנה – היא כבר מדוושת 4-5 מטרים לבדה. היא ראתה שאחיה הצעיר מתקדם על אופניים ופתאום גם היא רצתה שוב. היא אפילו לא ידעה שיום כיפור שחל היום הוא חג האופניים. היא אומרת לעצמה לפני התחלת רכיבה "מיקה, אל תפחדי, את הולכת לעשות את זה", מנסה, נופלת, מנסה, נופלת, וקוראת לי "אבא, בוא תעזור לי להתחיל". החלטתי שאני לא ארוץ אחריה עם מקל, אלא שהיא כבר תמצא את האיזון בעצמה, אני רק עוזר באיזון הראשוני. למדתי בתהליך שרק כאשר היא היתה מוכנה ליפול היא הצליחה.

רכיבה על אופניים העלתה בי הרבה הקשרים לכאב כרוני:

  1. למידה קשורה בחיבור מסלולים עצביים במח – רכיבה על אופניים היא פעולה מורכבת עבור המח. צריך תיאום בין פעולות שונות בגוף, איזון, תשומת לב לתוואי השטח. ככל שנעשה את הפעולה יותר פעמים כך המח יפעיל את כל הנוירונים הקשורים ברכיבה ביחד וכך נוכל לעשות זאת ללא המאמץ והריכוז שנדרשים לבתי כעת. כאשר נעלה על אופניים לאחר עשר שנים שבהן לא רכבנו המח שלנו עדיין יזכור את הקשרים בין הנוירונים, גם אם זה לא ילך חלק. תוך רכיבה מועטה הנוירונים כבר יעשו את העבודה היטב. בסרטון היוטיוב המצורף מודגם כיצד שינוי קטן אך קריטי במכניקה של אופניים מצריך למידה מחדש שמאוד קשה למבוגר וקלה יותר לילד. מעניין לראות מה קורה שמנסים לחזור להרגל הישן. כאב הוא דבר נלמד. כאשר הוא חריף הוא מתייצג בעיקר באיזורים הקשורים לתחושה במח (קורטקס סומטו-סנסורי), אך ככל שהוא מתמשך האיזורים המקושרים אליו הם אלה הקשורים ללמידה ולרגש. גם אם חל נזק לרקמה שלווה בכאב, זו תחלים, אך יתכן והמח ימשיך להפיק כאב כתוצאה מלמידה (למשל שפעולת הכפיפה באה ביחד עם כאב גב). מטרת הלמידה היא להגן עלינו, אך במקרה של כאב כרוני הלמידה יכולה להפוך את היוצרות ולעבוד בעוכרנו. כמו עם רכיבה, גם אם כאב לא הופיע שנים – יהיו טריגרים גופניים/רגשיים שיוכלו להחזיר אותו.
  2. כדי ללמוד משהו חדש צריך לערער על המוכר והבטוח – המקום הכי בטוח להיות בו עם אופניים הוא במחסן (טוב, תלוי איזה מחסן וכמה דברים עלולים ליפול עליך כשתוציא אותם), אך זה לא מה שאופניים נועדו לעשות. כאשר בתי הבינה שנפילה זה חלק מהדרך שלה ופחות פחדה ממנה היא יכלה לעשות את הצעד הבא ולרכב. אמנם כאב כרוני הוא בלתי נסבל, אך מכיוון שהוא שם כל כך הרבה זמן המח הופך אותו לברירת המחדל, ולא באמת רוצה לשנות את הרגליו הרעים. כדי להרפא מכאב כרוני צריך לעבור דרך הפחד, לשבור פרדיגמות שהאמנו בהן, וגם לעתים לעבור דרך כאב רגשי. הכאב הפיזי לפי ד"ר סארנו הוא הסחת דעת מרגשות קשים שהודחקו.
  3. כדי להתאזן צריך לשעוט קדימה – כפי שבאופניים כדי להתאזן צריך לרכב ולא להשאר במקום, כך גם בכאב כרוני. תזוזה היא כמובן חיונית לגוף ולהפחתת כאב, אך ברמה הסמלית יותר – אם אהיה פסיבי ואחכה שהדברים יקרו עבורי, אם זה מתרופה, מטיפול גופני או מניתוח – סיכויי להחלמה יקטנו משמעותית. עליי להיות חלק אקטיבי בטיפול בכאב כדי להחלים. גם כאן – חשוב להתחיל ללמוד במישור, שלא יהיה מאמץ יתר של עליה, ומצד שני – גם לא את ההאצה חסרת השליטה מטה של מדרון. כאשר הגענו לשליטה במישור – נתנסה גם באחרים.
  4. המוטיבציה חייבת לבוא מבפנים – כמה שניסינו לשכנע את בתי ללמוד קודם – זה לא עבד. "האופניים כבדים מדי", "זה קשה", "אני רוצה שוב עם גלגלי עזר". לבסוף, כאשר היא החליטה שזה יקרה – זה קרה. הדברים בד"כ קורים בזמן הנכון להם. לא ניתן לשכנע מישהו אחר לפתור את הכאב הכרוני שלו, או בכמה הגישה הזו היא הנכונה עבורו.
  5. חוויות חיוביות קטנות מביאות להצלחה – את הבת שלי חיזקתי במילים על כל דבר קטן שהיא הצליחה בו. "כמה סיבובים (בדוושות) עשיתי, אבא?" "אחד וחצי, חמודה, כל הכבוד!". הנטייה הטבעית שלנו היא לחפש את השלילי. זוהי דרכו של המח כדי שנשרוד בעולם הזה. אנשים עם כאב כרוני כבר מגיעים עם ביקורת עצמית מפותחת, ולהתרכז במה לא עובד טוב כפי שהם רגילים ירחיק אותם מהתוצאה הרצויה. מדובר בתהליך של שינוי הרגלים, והוא דורש הרבה טפיחות על השכם, גם אם לא הכל הולך חלק. בשלב ראשון עלינו להתרכז בכך שאנחנו פועלים למען עצמנו, וזה לכשעצמו ראוי להערכה. בתור בוגרים תפקידנו למצוא בתוכנו גם את אותו הורה פנימי שדוחף אותנו קדימה בחמלה.

מיקה כבר ממש מתרגשת ורוצה ללמוד יותר כל יום. אני מתרגש איתה. היא כבר הצליחה לרכב יותר מ-10 מטר בשביל. כל פעם שאני רואה מטופלים עם כאב כרוני ש"תופסים את הקטע" ומשתמשים ביעילות בכלים שקיבלו אני גם מתרגש. זה דורש כל כך הרבה לשנות הרגל, אך בנחישות ובחמלה ניתן לעשות זאת.

12 התזכורות היומיות של ד"ר סארנו

בספרו של ד"ר ג'ון סארנו healing back pain (לא תורגם לעברית) הוא מציין 12 תזכורות יומיות שתעזורנה לסובלים מתסמונת כאב ממקור מתח (TMS) להרפא. מכיוון שכל כאב נובע מהמח, שינוי התפיסה והפחתת הפחד סביבו הם נדבכים מרכזיים בריפוי. בפוסט זה אעבור על 12 התזכורות (מצוינות בכתב מודגש) וארחיב על כל אחת מהן. יש להדגיש כי אבחנת TMS צריכה להנתן ע"י רופא כדי לשלול אבחנות מסוכנות אחרות.

  1. הכאב נובע מ-TMS, ולא מאי-תקינות גופנית מבנית – כדי להרפא מכאב כרוני צריך להאמין באבחנה. אם אני ממשיך לחשוש שהכאב שלי נובע ממשהו שלא תקין אצלי בגוף – הכאב לא ירפה ממני. כל עוד המח תופס שיש סכנה בגוף (גם אם היא אינה קיימת באמת) הוא ימשיך להתריע בכאב.
  2. הסיבה הישירה לכאב היא חסר קל באספקת חמצן – ד"ר סארנו סבר שהמח מכווץ עורקיקים קטנים המספקים דם לרקמה, וכך הרקמה לא מקבלת מספיק חמצן ונוצר כאב, בעוד הרקמה לא ניזוקה והתהליך הפיך לגמרי. עד היום אין הוכחה ניצחת שזו הפתופיזיולוגיה מאחורי הכאב. אנחנו כן יודעים כי כאב יכול להווצר בלי שום פגיעה ברקמה, רק ברמת המח.
  3. TMS הוא תהליך הפיך לגמרי שנגרם ע"י הרגשות המודחקים שלי – זהו הבסיס לתיאוריה של ד"ר סארנו. המח שולח כאב כדי להסיח את דעתי מרגשות בלתי נסבלים בתת המודע. עדיף למח שאעסוק בכאב הפיזי ולא בכאב הרגשי. דרך אחרת לראות תהליך זה היא שהמח תופס את הרגשות הללו כמסוכנים ועל כן מתריע בכאב.
  4. הרגש העיקרי הוא הכעס המודחק שלי – מבין כל הרגשות "השליליים" (ואני כותב במרכאות כי הרגשות הללו כן חיוניים לי, ואינם באמת שליליים) כעס היה הרגש המרכזי שד"ר סארנו דיבר עליו. כעס בניגוד לעצב, בושה ואשמה הוא רגש שמוביל לפעולה אקטיבית של הצבת גבול. הוא גם רגש שהסביבה פחות סובלת ועל כן הוא יותר מודחק. האנשים הסובלים מכאב כרוני הם לרוב מרצים אחרים ופרפקציוניסטים, מה שגורם להצטברות כעס. הם גם מבקרים את עצמם תכופות, כלומר מפנים את הכעס פנימה במקום החוצה.
  5. TMS נועד להסיח את תשומת לבי מהרגשות הללו – ראו תזכורת 3. מטרת המח היא להגן עלינו, אך למעשה איננו זקוקים להגנה הזאת יותר.
  6. מכיוון שהגב שלי וכל איבר אחר בגופי הם בעצם תקינים אין לי ממה לפחד – חלק מהריפוי הוא האמונה שהגוף שלי בסדר.
  7. לכן, פעילות גופנית היא אינה מסוכנת אני לא אזיק לעצמי אם אעשה פעילות, בניגוד למה שחשבתי בעבר.
  8. ואני חייב לחדש כל פעילות גופנית רגילה – זוהי למעשה הוכחה למח שאני לא גורם לעצמי לנזק. כל עוד אני מאמין שאני מזיק לעצמי המח ימשיך לשלוח כאב. אם אני מחדש פעילות גופנית ולא מפחד מהכאב – יחלו להווצר מסלולים עצביים חדשים במח שלא כוללים כאב.
  9. אני לא אהיה מודאג או מאוים ע"י כאב – ה"דלק" שמניע את הכאב הוא תשומת לב ופחד. אם אנחנו מנטרלים גורמים אלה הכאב ידעך ויעלם.
  10. אני אסיט את תשומת לבי מכאב לענינים רגשיים – אם מופיע כאב ואני חושב "מה יהיה אתי? משהו בגוף שלי לא בסדר" אני משמר את הכאב. לעומת זאת, אם אשאל את עצמי "מה קורה לי בחיים עכשיו? איזה רגשות אני לא מוכן לחוש?" אני בדרך הנכונה. ד"ר סארנו המליץ על חשיבה מכוונת על משהו שמעורר אותי רגשית דווקא כשכואב לי. לחלק ממטופליי זה עובד כמו קסם ומעלים את הכאב תוך שניות.
  11. אני מתכוון להיות בשליטה, לא תת המודע שלי – אם תת המודע שלי מעלה רגשות הגורמים למח לייצר כאב, אז אם אני לוקח אחריות, מדבר אל המח שלי ומוכן לחוות את אותם הרגשות אני מחזיר את השליטה לידיי. חוסר האונים הנגרם מהכאב הוא חלק מהגורמים שמשמרים אותו. החזרת השליטה לידיי היא חלק מהפתרון.
  12. אני חייב לחשוב פסיכולוגית כל הזמן, לא גופנית – גם כאשר יש תפיסה של האבחנה והגורם לה, המח עדיין ירצה לחזור להרגליו הקודמים – מחשבות דאגניות וקטסטרופליות, רצון להזיז באופן שונה את האיבר, למתוח או לעסות וליפול לייאוש, תסכול ולחוסר אונים. על כן, חשוב להסיט את המחשבה דווקא הרחק משם – למצבי הרגשי (שאינו משני לכאב). לעתים רק עצירה ושאלות פשוטה כמו "מה עובר עליי מלבד הכאב? מה אני מרגיש?" יכולות לעזור. כאשר אני מבין מה אלו רגשות עולים בי, אולי אוכל לבדוק מה אני באמת צריך מעצמי עכשיו.

רצוי לומר את התזכורות מדי יום (אפשר גם כמה פעמים) בקול ובאסרטיביות, כשמופיע כאב, אך גם ברגעים שהוא שוכך. שינוי התפיסה מקצה אל קצה הוא אינו פשוט, ועל כן צריך לומר את התזכורות שוב ושוב כדי להאמין בהן. התזכורות הללו אינן חייבות להאמר כלשונן, וניתן לכתוב לעצמכם משפטים שיותר מתחברים לכם. ניתן גם לומר חלק מהן או כמו שמטופל שלי עשה – לנסח מנטרה יומית שמתכללת חלק מהתזכורות בפן יותר אישי. זכרו כי זהו תהליך שלוקח זמן. היו טובים עם עצמכם במהלך הדרך וטפחו לעצמכם על השכם על הצעדים שאתם עושים למען החלמתכם, גם אם הם אינם נושאים פרי בטווח המיידי.

כשהילד הפנימי דורש שיראו אותו

(או: למה הקשבה לצרכים עמוקים היא חיונית בהחלמה מכאב כרוני?)

כשתינוק נולד כל הווייתו היא מילוי צרכים – אוכל, שינה, בטחון וכמובן פיפי וקקי. אני מאמין כי חלק מהמשיכה הטבעית לתינוקות נובעת מכך שהם מאוד נוכחים ומחוברים כל כך לצרכיהם. אמנם הם לא יודעים לבטאם ואפילו לא מודעים למה הם צריכים, אבל הם יודעים להתריע בבכי כאשר הצרכים שלהם לא נענים. כדי לעזור לתינוקות להבין את צרכיהם ההורים מתווכים להם אותם – "אתה עייף?" "אתה רעב?", "יש לך קקי ולא יוצא לך?". הטון בו נאמרים הדברים הוא חשוב והתינוק קולט שרואים אותו וצרכיו מובנים ונענים. זה נקרא בעגה פסיכולוגית שיקוף (mirroring). בהמשך בעוד טרם נרכשה השפה ההורה יכול לשקף לילד שלו רגשות כמו "אתה בטח מאוד כועס", "אני רואה שזה משמח אותך", "נעלבת?" וכו'. כך הילד מבין את הקשר בין רגשות לחוויות גופניות.

כשמשתיקים את הילד הפנימי הוא זועק בדרכים אחרות. קרדיט: Tadeusz Lakota on Unsplash

כאשר הילד גדל ולומד לדבר הוא יכול להביע את צרכיו באופן ברור יותר. גם בשלב זה הקישור בין הרגשות לחוויות הגופניות אינו תמיד ברור לילד. דוגמא שכיחה וברורה היא הצורך ללכת לשירותים. לעתים ההורה יודע שהילד צריך ללכת לשירותים לפני שהילד עצמו יודע זאת. אם הילד יחוש את הלחץ בבטן כמה פעמים וההורה כל פעם ישים לב וישאל אם הוא צריך לשירותים, ואכן לאחר השירותים התחושה תעלם – אזי לילד יווצרו הקשרים במח בין התחושה הגופנית לצורך. גם ילדים גדולים לעתים צריכים תיווך ושיום של רגשות וצרכים, למשל במצבי ביטוי בפעולה (acting out). במצבים כאלה הילד יבטא רגש לא מודע בפעולה שתעורר את תשומת לב הוריו – כמו אלימות או בריחת שתן כתגובה לתסכול או כעס.

כשהצרכים לא נענים

תינוק בטוח שהוא מרכז העולם ושכל צרכיו צריכים להענות כאן ועכשיו. כאשר הילד מתבגר הוא מבין כי צרכיו לא יכולים להענות מידית תמיד, ולעתים אף לא יכולים להענות בכלל ע"י הדמות ההורית. מלימודי תקשורת מקרבת (non violent communication) למדתי על האבחנה החשובה בין צרכים בסיסיים לאסטרטגיה שבאה למלא אותם. למשל, הצורך של הילדה שלי הוא לא בטאבלט (אסטרטגיה), אלא צורך בהנאה ובמשחק (צרכים בסיסיים).

המציאות "מכה" בילד פעם אחר פעם והוא לומד שכדי לשרוד הוא צריך להדחיק חלק מצרכיו ורגשותיו. לדוגמא, ילד מבקש מהוריו לצאת ולשחק עמו, אך אלה שקועים בעבודתם ודוחים אותו שוב ושוב בטענה שאין להם זמן. הוא מתוסכל וכועס, מתרוצץ בבית וקורא בקול, רוצה להשיג את תשומת לבם. הם בתגובה צועקים עליו או מתעלמים ממנו, ואף מענישים מדי פעם ואז חוזרים לעבודתם. הילד ינסה אסטרטגיות שונות כדי למלא אחר הצורך שלו בהנאה ובמשחק. הוא יעשה זאת שוב ושוב, בזמנים ובמקומות שונים. בשלב כלשהו הוא יבין שצרכיו של הוריו חשובים יותר משלו, ואם הוא רוצה בקרבתם ובאהבתם מוטב שיפסיק לנסות. הוא ידחיק את צרכיו ורגשותיו שכן הם מרחיקים אותם ממנו. המח הפרימיטיבי שלו מבין כי המשך ביטוי הצרכים והרגשות מהווה איום להשרדות שלו. דבר זה נכון שבעתיים כאשר מדובר בילד הסובל מאלימות מצד הוריו. הילד לרב אינו יכול להלחם בהוריו או לברוח מהם ועל כן הוא קופא במקומו, וסוגר את רגשותיו כדי לשרוד.

כיצד כל זה מתקשר לכאב כרוני?

אנשים הסובלים מכאב כרוני לרב אינם מחוברים לצרכיהם ולרגשותיהם ה"שליליים" (כגון כעס, בושה, פחד). חלקם סבלו מטראומות ילדות שגרמו להם לשים את צרכיהם בצד ולהדחיק את רגשותיהם. ד"ר ג'ון סארנו זיהה תכונות אישיות המתאימות לסובלים מכאב כרוני, ביניהן ריצוי אחרים וביקורת עצמית גבוהה. אלה מעמידות את צרכי אחרים לפני הצרכים שלי, מה שגורם לכעס המופנה פנימה במקום החוצה. כאשר אדם אינו מודע לצרכיו הבסיסיים הגוף מתחיל לאותת. זה מאוד ברור כאשר מדובר באוכל או בשינה, אך פחות כשמדובר בצרכי הנפש. ברבים מהמטופלים שאני פוגש בקליניקה לא מולא הצורך הבסיסי להראות ולהיות מובנים ע"י דמות הורית. חלקם אומרים זאת בלי למצמץ, חלקם נשארים בסיפור שסיפרו לעצמם (גם אני הייתי כזה) ואם הם מוכנים לכך – אני עוזר להם להבין היכן ומתי זה קרה, או עדיין קורה. לעתים הדמות ההורית היתה שם פיזית, אך לא היתה שם רגשית, דווקא במצבי מצוקה. הילד לומד בגיל צעיר שאין מקום לתסכול, לעצב ולכעס (הם רק הרחיקו אותו מהוריו), ולעתים אף סבור שהבעיה היא בו וכך לומד לא לבטא את עצמו. הוא לוקח את התובנות האלה איתו בתת המודע גם לחיים הבוגרים. עם זאת, בתוך תוכו גר ילד פנימי שצועק – "תראו אותי!". הילד הזה כועס, עצוב ומתוסכל ומבטא את עצמו בתסמינים. אחד התסמינים השכיחים לביטוי הצורך העמוק שלא נענה הוא כאב פיזי ונפשי. ד"ר סארנו, שהושפע רבות מהתיאוריות של פרויד, נתן לכך פרשנות אחרת שגם היא מקובלת עליי. הוא סבר כי הכאב הוא דרכו של המח להסיח את הדעת מרגשות קשים שעולים מתת המודע. לדידו, המח מעדיף חווית כאב פיזי מאשר חווית כאב רגשי שעלול להוציא משליטה ומאיזון.

האירועים שמציפים את הכאב הרגשי הם אלה שמזכירים באופן לא מודע את העבר. דוגמא מהקליניקה שלי – מטופל כבן ארבעים פנה אליי עם כאבי צוואר מזה כחמש שנים. בשיחה על עברו התברר שאינו זוכר כמעט פרטים מילדותו, ורק אמר שנדמה לו כי אביו לא היה מרוצה מהשגיו. בעבודתו כשכיר הוא הצטיין. הבוס שלו שכנע אותו להגיש מועמדות למשרה גבוהה יותר, ואז כשהגיע רגע האמת – בחר לא לקדם אותו. באותה העת התחילו לו כאבי הצוואר. אותו ילד שכבר חשב ש"הנה מישהו רואה אותי ומעריך אותי" נדחה והרגש שאיים לצוף לפני השטח היה בלתי נסבל. הכאב הופיע כהתרעה או כמנגנון הגנה.

אחת הדרכים להשתחרר מכאב כרוני היא לשים לב לאותם צרכים עמוקים, להרגיש את הרגשות שעולים כאשר אלה אינם נענים ולהקשיב לילד הפנימי. אם הכאב בא להזכיר לי שאני לא שם לב לצרכיי העמוקים, אולי אעצור ואקשיב לו בסקרנות במקום להלחם בו או להתעלם ממנו. אולי אבחר לבדוק עם עצמי אלו רגשות עולים בי ואתן להם להיות. לאחר מכן אנסה לבדוק מה אני צריך מעצמי כעת. בשלבים מתקדמים יותר אוכל אפילו לשוחח עם אותו ילד פנימי. ככל שאתנסה בכך אוכל להיות לו (ובעצם לי) הורה אחר ממה שהכיר, כזה שרואה מה הוא צריך, משקף את רגשותיו, מכיר בלגיטימיות שלהם, מווסת ומרגיע.

מציאת הורה פנימי אחר

בשבת יצאתי עם אשתי וילדיי לפארק שעשועים בתשלום. בעוד אשתי הלכה עם בני האמצעי למתקן אחד נשארתי אני עם בתי בת ה-5.5 והתינוק, והיא החלה לטפס על מתקן של קומות חבלים ובסופו מגלשה. היא עברה את המתקן בקלילות בעודי צופה בה. בעודה מטפסת עמד שם ילד כבן 5 ואביו עמד וצפה בו מהצד. הילד התקשה לטפס ולעבור לקומת החבלים הבאה ונשאר מתוסכל במעבר בין הקומות בעוד שאר הילדים חולפים על פניו. אביו גער בו מרחוק "תעלה כבר, כל הילדים שקטנים ממך עוברים את זה בקלילות", "אתה לא תקבל ארטיק". כאשר הילד רצה לחזור אחורה לכניסה אביו צעק עליו שוב שהוא לא זז משם עד שהוא מסיים את המסלול. האב לא נקף אצבע כדי לעזור לילד, ולא היתה שם שום מילת עידוד או נחמה. זה היה מחזה קשה לצפייה ואני שלחתי את בתי לעוד טיפוס כדי לעזור לילד. היא היתה מקסימה ורגישה, אך הילד עדיין חשש מאוד. גם אב אחר (שאביו של הילד חשב שהוא מפעיל בפארק) ואם אחרת נחלצו לעזרה וניסו לעזור ולעודד את הילד. האב שלו נשאר במקומו. גם מאוחר יותר כאשר הילד ירד מהמתקן מהכניסה שלו ראיתי את אביו אומר לאמו שהם לא יוצאים מהפארק עד שהילד "עובר" את המתקן.

ילדים מותחים את הגבולות שלנו כהורים ואנחנו מותחים את הגבולות שלהם ומאתגרים אותם להתנסות וללמידה. אין ספק שהאירוע בו חזיתי אתמול עבר כל גבול. הילד לומד באירוע כזה (ויש להניח שאין זה אירוע בודד) שהוא ראוי לאהבה ולהערכה מאביו רק כאשר הוא עומד במשימה, שאין מקום לחוסר אונים, עצב ותסכול כי אלה רק מרחיקים אותו מאביו. הוא לומד לשמור את הרגשות "השליליים" בפנים. הילד הזה יגדל ולולא יעבור עיבוד של חוויות הילדות שלו לוודאי יאמץ את אותה הגישה גם בבגרותו.

אנשים שסובלים מכאב כרוני הם לעתים קרובות ביקורתיים מאוד כלפי עצמם. ההורה הפנימי שלהם ממשיך לגעור בהם כאשר הם לא עומדים במשימה, והם אף פעם לא מספיק טובים. פעם שאלתי מטופלת אם היא יכולה לבקש מהמבקר הפנימי שלה לשבת בצד לרגע. היא עשתה זאת והמבקר הסכים לעזוב אותה, אך רגע לאחר מכן היא רצתה אותו חזרה איתה. היא כבר לא ידעה מי היא ללא אותו מבקר. חלק מתהליך של ריפוי כאב כרוני הוא להתחיל להתייחס לעצמך יותר בקלילות ובחמלה ולטפוח לעצמך על השכם כאשר את/ה עושה צעדים למען החלמתך. אנחנו לומדים להכיר בחשיבות רגשות כמו כעס, עצב ותסכול ושיש להם מקום בעולם הפנימי שלנו. בתהליך כן נמתחים הגבולות, והאדם חוזר לעשות דברים שנמנע מהם בעבר. עם זאת, הוא גם יודע שהוא תמיד יכול לעצור ולפעמים אף לסגת לאחור, וזה בסדר גמור.

יש איזון עדין ולא תמיד ברור בין דחיפה ושעיטה קדימה לעצירה והתארגנות מחדש אל מול מכשול. אם אדם יוצא לריצה וכואבות לו הברכיים לאחר 100 מ' הוא יכול לבחור אם לעצור או להמשיך. אם האדם מבין לאחר אבחנה שהכאב שלו אינו מכני הוא יוכל להזכיר לעצמו את זה במהלך הריצה, ואולי הכאב יעלם לאחר 200 מ'. הוא לא יוכל לדעת זאת לולא ימשיך בריצה למרות הכאב. עם זאת, לעתים הכאב הוא בלתי נסבל וזה יצריך עצירה וחזרה על עקבותיו לאחר מנוחה. בניגוד לאותו אבא מהסיפור, מה שאותו אדם צריך לומר לעצמו זה "עשיתי כמיטב יכולתי, אמשיך לנסות פעם הבאה". כדי לומר משפט כזה צריך למצוא הורה פנימי אחר, חומל יותר, כזה שמכיר ביכולות ובפוטנציאל. הטיפול בכאב יכול להיות התחלה של מציאת אותו הורה פנימי. הוא יהיה זה שינחם במקרה של כאב ויאפשר לריפוי לקרות. בפוסט הבא אעסוק בילד הפנימי.

כאב לאחר לידה (או: זה קשה לגדל ילדים)

לפני כמה שנים במרפאה הכללית פנתה אליי מטופלת בת 28 כחצי שנה לאחר לידת תאומים. היא סבלה מכאבים בשורשי כפות הידיים. בבדיקה גופנית שללתי אבחנות שכיחות כמו דלקת פרקים, תסמונת תעלה קרפלית או דלקת גידית. שוחחנו על הקשיים בלגדל תאומים, בעיקר לאור העדר שותפות מלאה מצדו של בעלה, והצורך שלה לחזור לעבוד בהיותה המפרנסת העיקרית. היא סברה שכאביה קשורים להחזקת התאומים הרבה על הידיים. אני העליתי בעדינות את האופציה שזה קשור גם למצבה בחיים, אך היא שללה זאת. בהמשך פנתה עוד מספר פעמים ואורתופד פרטי הכניס אותה למסכת בירורים שלהערכתי היתה מיותרת, אך היא נזקקה לה כדי להיות שקטה. הכאב חלף לבסוף תוך כמה חודשים מעצמו.

המציאות היא לרב לא ורודה כמו שאנחנו רואים בתמונות ברחבי הרשתות החברתיות

בפוסט קודם התייחסתי לכאבי לידה וכיצד הם דומים בהבטים מסוימים לכאב כרוני. "בהתחלה זה כואב, אחר יוצא החוצה וכולם שמחים…," זוהי אידיליה נחמדה ונעימה, רק שהיא לא נאמנה למציאות. המציאות היא שגידול ילדים הוא קשה, וזה לא מה שמספרים לנו באגדות, בשירים ובתמונות ברשתות החברתיות. לעתים הניגוד בין "איך אני צריכה להרגיש" ל"איך אני מרגישה" הוא גדול כל כך וכך נולדים תסמינים פיזיים ורגשיים.

במרפאה הכללית טיפלתי בבחור בן 32, נשוי עם ילד קטן, שסבל מכאבי ראש, צוואר ורגליים. הוא היה נמנע מפעילות גופנית ומחסיר ימי עבודה. כמו רוב המטופלים עם TMS הוא היה מפעיל הרבה לחץ על עצמו בעבודה ובבית. גידול הילד היה לבני הזוג חוויה מאתגרת עד בלתי נסבלת. יכולנו לשוחח על הנושאים שמטרידים אותו במפגשים הקצרים מדי שבוע. הוא התעניין מאוד ב-TMS וככל שקיבל יותר את האבחנה וידע להשתמש בכלים המתאימים הכאב פחת, הוא החסיר פחות ימי עבודה וחזר בהדרגה לפעילות (בזמן הקצר שהיה לו בין העבודה לגידול הילד). החלטנו יחדיו שאיננו זקוקים להפגש מדי שבוע ואמרתי לו ליצור עמי קשר אם משהו משתנה. לאחר כמה חודשים הוא חזר אליי ואמר שהכאב התפרץ שוב בצורה קשה. הוא דווקא סיפר שכבר יותר קל עם הילד שהיה כבר בן שנתיים. בהסתמך על גיל הילד וחיים במדינת ישראל שאלתי אותו "האם אתם משוחחים על הבאת ילד נוסף?" פתאום נפל לו האסימון. "כן, אנחנו בדיוק חושבים על זה". הוא הבין מאיפה נבעו כאביו הפעם ולאחר שיחה עם אשתו בה דיברו באופן גלוי על רגשותיהם הכאב חלף והוא כבר לא נזקק לי יותר.

חברה פסיכולוגית אמרה לי פעם – אמא שפויה היא אחת שמרגישה מדי פעם את הדחף לזרוק את התינוק שלה מבעד לחלון, אמא לא שפויה היא זו שעושה את זה. אכן, יש ניגוד פנימי גדול בין דחפים ורגשות לבין מה שמצופה ממני להיות ולהרגיש כהורה. כאשר רגשות שליליים כלפי הילדים מתעוררים, אלה מביאים עמם רגשות משניים כמו בושה ואשמה. כאשר אלה מודחקים, זה עלול להביא לכאב. אותה אם לתאומים – יתכן ורצתה לפעמים לזרוק את ילדיה מבעד לחלון (או דברים נוראיים אחרים), וחשה בושה גדולה על כך. זה אולי הוביל בתורו לכאבים בשורשי כפות הידיים. לפעמים יש ממש סימבוליות באיזור האיבר הכואב – לעתים זה האיזור שרוצה לפגוע (כמו ידיים) או האיזור שבו היתה מחשבה לתקוף (כמו צוואר).

מלבד הקושי הפיזי בגידול ילדים, כגון העדר שינה, התרוצצות מתמדת ודאגה לעוד אדם חסר-ישע, יש גם את הקשיים הרגשיים שאותם ילדים מציפים. גידול ילדים מעלה שאלות של איך אני גדלתי כילד, איך אני מתנהג כהורה (הרבה פעמים כמו הוריי, למרות שחשבתי שאהיה אחרת) וגם מעלה מחלוקות בין בני הזוג שגדלו בבתים שונים. התבוננות בהתנהגות הסבים והסבתות עם הנכדים נותנת להורה תפיסה מדויקת יותר כיצד נהגו גם איתו. כל אלה עלולים לגרום לרגשות מודחקים כמו עצב, כעס ואשמה לעלות מתת המודע – וזה כאמור טריגר מצוין להופעת כאב.

אז הלידה יכולה לכאוב, אבל לפחות אנחנו יודעים שיש לה התחלה וסוף. בהמשך מגיע אושר גדול, שמלווה לעתים גם עם קושי גדול. כל עוד אנחנו משאירים את הרגשות הקשים בפנים, יש סיכון שיתפרצו בדרך אחרת כמו הופעת כאב. מהכיוון ההפוך, בסביבה סטרסוגנית, כמו של חוסר שינה וחרדה, כל כאב עלול להיות מוחמר.

ממש לקראת סוף כתיבת הפוסט קראתי מאמר ב"הארץ" של נעה לימונה שעוסק בנושא האמביוולנטיות האמהית. בראיון עם הפסיכותרפיסטית האוסטרלית ד"ר מרגו לוי היא אומרת "ככל שאימהות יכירו ברגעים שבהן הן חשות שנאה כלפי ילדיהן, כך אהבתן אליהם תתעצם – האִמָּהוּת שלהן תהיה שלמה יותר." אוכל להוסיף לדבריה – ככל שכבני אדם נכיר ברגשות השליליים שבנו אכן נהיה שלמים יותר, וכך גם נכאב פחות. ילדים הם מקום טוב ובטוח להתחיל לבחון את אותם רגשות.

כאב ולידה

אשתי ילדה במזל טוב לפני שבוע את ילדנו השלישי. היא התעוררה באמצע הלילה, אמרה שיש לה צירים, הזמנו חברה שתהיה עם הילדים, נסענו כחצי שעה ברכב לבית החולים כשהיא עם צירים, ותוך עשרים דקות מכניסתנו לבית החולים התינוק כבר הגיח לאויר העולם.

אני חוזר שש שנים אחורה לפני הלידה הראשונה שלה. זה היה קצת לפני שהתוודאתי לתיאוריה של ד"ר ג'ון סארנו על כאב. אנחנו בקורס הכנה ללידה בשיטה בשם היפנובירת'ינג (hypnobirthing) עם עוד כשבע זוגות, תהליך שארך חמישה מפגשים. המדריכה שרון מסבירה על תהליך הלידה, אבל ממעטת בהסברים על אנטומיה. היא מסבירה לנו שגוף האשה יודע איך ללדת והעובר יודע איך להוולד. היא נוסכת בנשים בטחון – "תסמכו על הגוף שלכן". היא מספרת לנו כמה חשובה תחושת המוגנות והשקט הפנימי בלידה, כיצד חתולות וחיות אחרות הולכות למקום חשוך ומוגן ויולדות שם.

היא גם אומרת לנו שיש נשים שיולדות כמעט ללא כאב. אבל רגע, שמענו כל כך הרבה סיפורי לידה נוראיים וזה ממש כואב, אמרו חלק מהזוגות. מעכשיו, אומרת שרון, תסכימו לשמוע רק סיפורי לידה טובים. היא לימדה אותנו הגברים כיצד לתת לנשים שלנו את תחושת המוגנות והשקט בלידה, ואת הנשים כיצד להרפות ולהקשיב לעצמן. מה ששרון עשתה, בהסתכלות אחורה, היה להפחית כמה שיותר את החשש ולספק תחושת מוגנות וודאות ויחד עמה גמישות לקראת הלידה. כל אלה חיוניים ביותר להפחתת כאב. בתנו הבכורה נולדה בלידה טבעית ארוכה. אני, המיילדת באיכילוב והדולה דאגנו כל הזמן להזכיר לאשתי כמה אנחנו מאמינים בה, וזה עשה את ההבדל.

אפירמציות של היפנובירת'ינג על המקרר שלנו

לקראת הלידה השניה למדנו שיטה שעוזרת בזמן הצירים. השיטה שימשה את אשתי בבית וברכב עד הלידה. למרות שהיו כאבים, השיטה הזו הקלה על אשתי משמעותית. אין ספק שיש משמעות לפעולה הפיזית המתבצעת בשיטה זו. עם זאת, אני מאמין שהאפשרות לעשות משהו אקטיבי בזמן ציר במקום לחכות בפחד שזה ייגמר או לציר הבא, היא החלק משמעותי בהקלה על הכאב והסבל. גם לידה זו הסתיימה באופן טבעי, והפעם גם מהיר.

והגענו ללידה השלישית. גם לקראתה אשתי התכוננה עם מדיטציות המזכירות לה שהיא יודעת איך ללדת ותומכות בהרפיה שלה. הפעם כשנסענו ברכב והיא מאחור היא נכנסה ל-zone שלה. למרות צירים תכופים היא היתה מרוכזת מאוד, עבדה עם השיטה ולא ממש הבינה כמעט את מה שאמרתי. בדיעבד היא תיארה שמעבר לשיטה שמה לב מתי הציר הגיע לשיא ומשם עודדה את עצמה שהמצב רק הולך ומשתפר. גם אני הייתי ב-zone ונסעתי רגוע מאוד למרות שידעתי שהיא בלידה מתקדמת. הרגענו אחד את השנייה. כשהגענו שוב תמכה בנו מיילדת נפלאה שאמרה לאשתי שהיא כבר עושה את זה, וכך הכל הסתיים במהירות שיא בילד שלישי שמצא את דרכו לעולם.

כאב של לידה וכאב כרוני הם מאוד שונים. הראשון הוא עם זמן קצוב ואילו השני נמשך כבר זמן רב. בראשון יש סיבה ברורה לכאב ומסמל דרך עם תגמול בסופה, ואילו בשני לרוב אין סיבה ברורה לכך שהכאב נמשך, ולכאורה אין בו שום תועלת או תגמול. עם זאת, ניתן להשוות אשה הסובלת מכאב כרוני לאשה הנכנסת ללידה, סובלת מכאבי צירים, וכל רגע בדריכות ובחשש מהציר הבא, כאשר היא לא יודעת באמת מתי הכל יסתיים. מה יכול לעזור לאותה אשה הסובלת מכאב כרוני לפי מה שכתבתי עד כה?

ברמה הכללית

בזמן הכאב

  1. להאמין בגוף שלה
  2. לדעת שזהו תהליך שלוקח זמן, אך יש לו סוף
  3. לדעת שהתהליך מקדם אותה אל משהו חדש וטוב
  1. להיות רגועה עם הכאב
  2. להפחית פחד
  3. להשתמש בכלים פרקטיים להתמודדות שמשאירים את השליטה בידיה

לידה הוא תהליך טבעי של הגוף, אך יש בו מידה של סיכון. בעבר נשים רבות היו מתות במהלך לידתן או לאחריה. אין ספק שהרפואה, ובעיקר השינוי בנושא ההגיינה תרמו רבות להפחתת התמותה בלידה. מכיוון שלידה יכולה לסכן את היולדת מובן שהליך הלידה כואב. כפי שכבר ציינתי בפוסטים קודמים – כאשר המח מזהה סכנה הוא יגיב בתסמיני אזהרה, בין השאר כאב. עם זאת, תחושת הסכנה מועצמת כאשר האשה נמצאת בסטרס או בפחד, וכך גם הכאב.

ומה לגבי הזרקה אפידורלית לשיכוך כאב? אם האשה נמצאת בסטרס ופחד, כך שלא מצליחה להרפות או לנוח והלידה נעצרת – הזרקה אפידורלית עשויה להיות התשובה. כמו בחיים גם בלידה הגמישות היא חשובה. אם תוכננה לידה טבעית, אך זו מתעכבת שעות מרובות והאשה עייפה וחוששת, אולי עדיף לשנות את התכנית. אני משווה זאת לנטילת תרופה משככת כאבים בכאב כרוני. ברור שהתרופה לא מרפאת שום דבר, אך היא נותנת מרגוע זמני וזמן לעבודה עצמית. אלה חשובים מאוד כאשר כח ההתמודדות נגמר. כמו הליכה עם קביים, נטילת תרופות היא לעתים שלב שתומך בריפוי ולא הפתרון הסופי לבעיה.

אז כעת יש לי עולל חמוד בבית עם שני אחים נוספים. אשתי האלופה עברה בגבורה את הלידה והשתחררנו עוד באותו היום מבית החולים. אמנם צאתם של התינוק ואחריו השיליה מבשרים את סופה של הלידה ולרב של הכאב, אך העניינים לא באמת מסתיימים כאן. בפוסט הבא אכתוב על השינויים המתרחשים לאחר בואו של התינוק לעולם, וכיצד זה מתקשר לכאב כרוני.

כאב המיוחס לפציעת עבר

בעבודתי הקלינית אני נתקל באנשים רבים המתלוננים על כאב מפציעות עבר שלא החלימו. הפציעות הן מגוונות – חלקן הן פציעות ספורט, חלקן מתאונות עבודה או דרכים, חלקן ידי אדם אחר (למשל טיפול גופני או אלימות) וחלקן נגרמו כביכול מתנועה לא נכונה. הכאב המיוחס לפציעה גורם לאדם לעזוב את הפעילות או הספורט שאהב, לעזוב או להחליף עבודה או להמנע מכל פעולה שעלולה לעורר את הכאב.

פציעה היא כואבת, אך לרב לא מסבירה כאב כרוני

ייחוס הכאב לפציעה גם שנים לאחר שקרתה הוא ברוב רובם של המקרים טעות. אכן, הכאב החל בזמנו בעקבות הפציעה, אך מדוע הוא נשאר שנים אחר כך? במקרים רבים אף אמצעי ההדמיה מדגימים כי הפציעה החלימה. אפילו אם נקרע מניסקוס למשל, שהיא פציעה שלרב ניתן לקבוע מתי קרתה (בניגוד לפריצת דיסק למשל) ולא מתאחה מעצמה, הכאב אמור לחלוף תוך מספר שבועות עד שלושה חודשים. זמן ההחלמה לשבר עצם ירך, העצם הכי גדולה בגוף, הוא 6 שבועות. הכאב עקב השבר אמור לחלוף עוד לפני כן, לרוב תוך 2-3 שבועות במידה ולא נגרמת חבלה מתמשכת לעצם. בהחלט יכולה להתקיים מגבלה מבנית עקב פציעה, למשל טווח תנועה מוגבל של מפרק אחרי ריסוקו, אך גם במקרה זה הכאב אמור לחלוף.

לעתים אנשים לאחר פציעות מתלוננים שהכאב המיוחס לפציעה מופיע לסירוגין. גם זה כמובן לא תומך בכך שהכאב נובע מהפציעה. הפציעה קרתה, ולרוב החלימה גם אם לא באופן מיטבי. מדוע שהכאב ינבע ממנה? ונניח שהיא אכן המקור לכאב והיא שם כל הזמן, מדוע שהכאב יופיע לסירוגין? האם הפציעה "רדומה" ויש טריגרים שמעוררים אותה? אני מאמין שיש טריגרים פיזיים ורגשיים (תמיד מדובר בערבוב של השניים) שמעוררים מסלולים עצביים הקשורים לכאב. נניח ששחקן כדורסל נחבל בברכו במהלך משחק לפני שנים והכאב מזמן חלף. קפיצה של בנו על אותה הברך עוררה את הכאב. הכאב התעורר לא בגלל פציעת העבר שלא החלימה, אלא בגלל זכרון רגשי של המח כי מדובר בדבר מסוכן. בתגובה לתחושת הסכנה יתעוררו מסלולים עצביים ישנים הקשורים לכאב, גם אם אין סכנה ממשית לברך.

המטופל הראשון בו טיפלתי במכון הכאב ברמב"ם סבל מהחמרה בכאבי גב 12 שנה לאחר שכירופרקט לדבריו הזיז לו חוליה בגב. הוא פנה לאותו כירופרקט בעקבות כאב גב. כל 12 השנה הללו הוא התהלך בעולם עם הידיעה שהגב שלו "דפוק" ועוד יותר גרוע שמישהו שהוא סמך עליו "דפק" אותו. איני מתכחש לעובדה כי קיים פוטנציאל נזק לעמוד שדרה מטיפול כירופרקטי, אך הייתי מצפה שלו נוצר נזק הוא יתוקן ע"י הגוף והכאב ייפסק. עבדנו הרבה ביחד כדי לשנות את התפיסה הזו כדי שיפסיק להמנע מדברים ויחזור לנוע, וכך גם הכאב שכך.

פציעה פוגעת בדימוי הגוף וגוררת איתה פעמים רבות אשמה. אנחנו מאמינים במחשבה שהגוף שלנו בגד בנו, שעשינו טעות ושהיינו יכולים לעשות אחרת. אנחנו כועסים, מתוסכלים ומנסים לשנות, אך כושלים (השאלה המתבקשת: במה נמדדת הצלחה?). הכשלון מחזק את דימוי הגוף הפגום וגורם לעוד ייאוש. הרגשות הקשים מגבירים את הכאב. אנחנו נמנעים מדברים שאנחנו אוהבים ומתקשים להסתגל לכך. ההמנעות יכולה לגרום אולי להקלה בטווח הקצר, אך בטווח הארוך משמרת את הכאב ולא מאפשרת שיקום מלא.

המח כאמור שולח כאב כתגובה לקלט אותו הוא מפרש כסכנה. הוא מנסה להתריע בפנינו על נזק אמיתי או פוטנציאלי. במקרה של פציעה שהחלימה, כבר קרה דבר שהשתבש והוא לרב תוקן, גם אם לא חזר לגמרי לקדמותו. דוגמא טובה לכך היא פציעת מרסיסים של פגז שחדרו לגוף. גם אם לא ניתן להוציאם במלואם, הגוף מסתגל במהלך הזמן לרסיסים, ואלה לא מעוררים יותר כאב. הכאב מפציעה, אם כך, הוא הסתגלותי וחשוב תחילה, אך אם הוא מתמיד אין לו יותר ערך, והוא רק משבש את חיינו. כאשר אנחנו מאמינים כי הפציעה לא החלימה וכאשר אנחנו נזהרים על אותו איזור שנפגע – אנחנו מעבירים למח מסר שעדיין יש שם סכנה, ועל כן הוא יפרש אותות מאותו איזור כמסוכנים גם אם אינם כאלה ויחולל כאב.

על פי ד"ר ג'ון סארנו – מטרת הכאב היא להסיח את הדעת מרגשות "שליליים" בתת המודע הנתפסים כמסוכנים ע"י המח. חלק מהפציעות הן עצמן תוצאה של הסחת דעת, כלומר האדם לא היה מוכן למה שהולך לקרות לו. ספורטאים פעמים רבות בוחרים באופן תת מודע לעסוק בספורט תחרותי כדי לא להסיח את דעתם מרגשות מסוימים או מדברים שחוו בעבר. הספורט הוא הסחת דעת מושלמת וגם דרך לויסות עצמי בצורה של קתרזיס – דרך לפורקן של מתח רגשי. על כן, פציעה והפסקה של פעילות ספורטיבית מעוררות רגשות "שליליים" בשתי דרכים – התסכול מהפציעה וכן העדר הסחת דעת או קתרזיס. כך בלית ברירה המח מוצא דרך חליפית להסחת דעת – שימור הכאב.

אז כיצד ניתן להחלים מכאב המיוחס לפציעה? ראשית, עלינו לשחרר את התפיסה שהכאב נובע ממנה. הפציעה אולי גרמה לנזק בגוף (שלרוב תוקן) ולכאב בזמן שקרתה, אך לרב אינה אחראית לכאב ארוך שנים. אינכם חייבים להאמין לי. קשה לבטל את כל הקביעות המדכאות ששמעתם ממטפלים שונים בעבר. אבקש מכם רק להרהר – האם קביעות אלה תרמו לכם בהחלמתם?

אם נכיר בכך שהכאב נלמד על ידי המח נוכל גם לשחרר את הכאב באותה הדרך בתהליך של למידה חלופית. אם אפתח כל דלת שאראה עם המרפק לאורך זמן תבנית זו תהפוך לברירת המחדל של המח כשאני ניצב מול דלת סגורה. כדי להחזיר את היכולת לפתוח את הדלת עם כף ידי אצטרך לתרגל זאת שוב ושוב מחדש. כך גם עם כאב – אם תנועות מסוימות גורמות לי לכאב מזה זמן רב, אצטרך לבצע אותן ולהגיב אחרת כדי לשנות את המסלולים העצביים המקשרים בין התנועות לכאב. אצטרך להפסיק להמנע מפעולות שחששתי מהן, תוך כדי הכרה שהגוף שלי כבר החלים ואני לא גורם לו נזק. יתכן ואדרש גם להתמודד עם הרגשות מהם נמנעתי, אלה הקשורים ספציפית לפציעה, ואלה שנמנעתי מהם עוד קודם לה. כל אלה כמובן צריכים להתבצע בהדרגה ולעתים תוך תמיכה של בעל מקצוע. חשוב לבחור בבעל מקצוע שאתם מתחברים אליו כאדם, שמתייחס אליכם כמכלול ומאמין ביכולתכם האישית להשתקם, ולא רק ביכולתו "לתקן אתכם".

רמז ראשון לשינוי

בשבוע האחרון דיווחו לי שני מטופלים לאחר פגישה ראשונה על הטבה ניכרת בכאביהם שנמשכה שבוע. אחד סובל מפיברומיאלגיה מזה שנים והשניה סובלת מכאב בטן עז מזה חצי שנה (מבחינתי סוגים שונים של TMS). שניהם לא חוו הטבה כזו זמן רב. מאידך, לשניהם היתה גם חזרה של הכאב לאחר מכן במלוא עוצמתו. הם התקשו להסביר את ההטבה הזו.

ההפוגה בסערה מאפשרת לראות אופק בהיר יותר

התופעה הזו מוכרת לי גם ממטופלים נוספים. יש הטבה משמעותית התחלתית למרות שלא התווסף שום טיפול גופני/תרופתי/נפשי. בפגישה הראשונה עם מטופלים אני בסך הכל מקשיב לסיפור, שואל באופן מעמיק ומתעכב על פרטים. אני מקשיב לסיפור על הכאב הפיזי, וגם לסיפור החיים שכולל גם את הכאב הנפשי. אני בודק ונוגע בכאב. ולא פחות חשוב- אני מקשר בין הכאב הפיזי לנפשי, מסביר על כאב והמח, ומציע תכנית עבודה.

אז מה גורם למטופלים הללו להשתפר?

  • ערעור האבחנה המבנית – "אולי בכל זאת הגוף שלי בסדר?" מפחית פחד ומחזיר בטחון
  • חוויית רגשות כואבים במפגש בצורה בטוחה – שחרור רגשי מוביל להפחתת כאב
  • תקווה ואמונה – אפקט הפלצבו של הטיפול. עד כה נאמר להם כי צריכים ללמוד לחיות עם הכאב וניצוץ התקוה הוא חשוב מאין כמוהו

אז מדוע לרב זה לא מחזיק מעמד? כי המח חוזר להרגליו מהר מאוד – חוזר לביקורת העצמית, להפחדות שמשהו לא בסדר בגוף ולציפיה שהכאב יבוא. למעשה גם כאב הוא הרגל מוכר ונוח עבור המח. עם זאת, ההקלה הזמנית נותנת לנו הבנה שהכאב הוא לא ממקור מבני, אלא נובע מהמח. אחרת, מדוע חלה הקלה ללא שום טיפול? זהו הרמז הראשון שהתמקדות בפן הרגשי יכולה לחולל שינוי. השינוי הקצר הזה מחזיר את השליטה לידי המטופל כי הוא התחולל בתוכו, בלי שאף אחד רשם לו תרופה, דקר אותו, עיסה אותו או הזריק לו. במפגשים הבאים המטופל מחזק את ההבנה שהכאב הוא יציר המח, מגביר את תחושת השליטה בגוף ומקבל עוד כלים שיעזרו לו לחזור לתפקוד ולרפא את כאביו.

קונטקסט

תארו לעצמכם שני תיאורי מקרים של אותו אדם – במקרה הראשון, אדם הסובל מכאב כרוני מפושט מגיע להערכה אצל רופא בועדה בביטוח לאומי, הרופא בודק אותו ולוחץ על נקודות כאובות שונות בגופו. האדם יוצא כאוב ומתקשה לקום לאחר מכן ממיטתו במשך שלושה ימים. במקרה השני, אותו אדם מגיע למטפל שלו בשיאצו. זהו מטפל מוכר לו מזה תקופה ארוכה והוא סומך עליו מאוד. המטפל לוחץ על אותן נקודות כאובות בגופו. האדם יוצא עם תחושה מרעננת וקלילה.

לחיצה בגב תלויית הקשר. קרדיט: Toa Heftiba

בשני המקרים נלחצו אותן נקודות כאובות, אך התגובה היתה שונה לחלוטין. מהי הסיבה לכך? ניתן להניח שמטפל השיאצו יותר קשוב בלחיצותיו מהרופא, אך לא בכך מסתכם הסיפור. הסיפור המרכזי פה הוא ההקשר (קונטקסט). כאשר אדם מגיע לועדה של ביטוח לאומי – הוא מגיע מתוח יותר, דרוך בפני הלא-ידוע. הוא לא יודע באיזה רופאים יתקל, לא יודע איזה שאלות יישאל, ובעיקר לא יודע אם יקבלו את בקשתו לנכות או קצבה, שהוא כל כך זקוק לה במצבו. המח תופס את כל המצב כסכנה.

במצב סכנה באופן אוטומטי סף הכאב יורד, במטרה להגן עלינו. אם תחושו דקירה בכף רגלכם בג'ונגל או בחצר ביתכם – הראשונה לוודאי תכאב יותר גם אם מדובר באותו הקוץ, בשל הסיכון הגדול יותר שקיים בג'ונגל (פן מדובר בהכשת נחש למשל). על כן, כאשר הרופא לוחץ בועדה בביטוח לאומי, בעיקר אם הרופא מנסה להוכיח שאותו אדם מעמיד פנים, זה כואב יותר. הכאב שנשאר מדגיש את הריגוש המרכזי שקורה במח. המח מתקשה להבין שמצב הסכנה כבר לא חלף וממשיך להתריע בכאב.

לעומת זאת, פגישה עם מטפל עליו האדם סומך מקנה לו בטחון. זהו מקום שבו הוא באמת יכול לשחרר את מחשבתו ואת גופו ולא לפחד שהעולם יפגע בו. האדם יודע ומרגיש שהמטפל רוצה בטובתו. האינטגרציה במח של לחיצה על נקודה כואבת+קונטקסט בטוח אף עשויה לגרום לשינוי הפרשנות שלו וכתוצאה מכך לשחרור הנקודה הכואבת ושל הגוף בכלל. בשל ההקשר השונה אנשים רבים מוכנים "לסבול" את הכאב בטיפול מגע ואף נהנים ממנו.

סאדו-מאזו, הליכה על גחלים ורפואת כוויות בדואית הן עוד דוגמאות יותר קיצוניות לכך שכאב הוא תלוי קונטקסט. אזכיר שכאב הוא תמיד פלט של המח. לאחר קליטת המסרים מן הגוף המח מפרש את הסיטואציה כמסוכנת או לא ואז מחליט אם "לייצר" כאב או לא. כלומר, לא הלחיצה של הנקודה בגוף גרמה לכאב, אלא הפרשנות של המח את אותה הלחיצה. לכן, גם כאשר האצבע הלוחצת כבר לא שם, גם בהעדר נזק לרקמה, הכאב שמקורו במח יכול להתמיד.

כאב כרוני לא נוצר בתוך חלל ריק. הוא תמיד קורה בקונטקסט של אדם וחברה. שני אנשים היושבים בתנאים דומים בקדמת הרכב ורכב אחר נכנס ברכבם מאחור – סביר להניח שיחוו תסמינים שונים, בעוצמות שונות ובאורכי זמן שונים. יש אינספור משתנים המשפיעים על משוואה זו. אמנה חלק מהם: מצבם הגופני והנפשי בזמן התאונה, תגובתם הפיזית והנפשית בזמן התאונה, איזה תמיכה קיבלו אחריה, מה יחסם לזה שישב לידם ברכב, התרבות בה גדלו, תאונות קודמות שעברו, אירועי ילדות קשים שחוו (שכן חוויית התאונה יכולה להציף בקלות אירועים אחרים של חוסר אונים), תכונות אישיות, אופן התמודדות ועוד…

על כן, בטיפול בכאב חשוב להכיר משתנים שתרמו למעבר הכאב מאקוטי לכרוני. מטרת הטיפול היא החזרת תחושת הבטחון למח ולגוף. הדרך עוברת בשינוי היחס לכאב ונמשכת בהפסקתו. אם האדם ירגיש מוגן ובטוח פיזית ונפשית, הכאב יסיים את תפקידו ויוכל לעזוב. לחלק מהמטופלים אצלי הידיעה שאין סכנה בכאב שלהם היא מספיקה להפסקתו. לאחרים החזרת תחושת בטחון בצורות שונות (פיזיות ונפשיות) תהיה יעילה. למטופלים נוספים, יהיה צורך ב"צלילה" עמוקה יותר למקור שגרם לאובדן הבטחון מלכתחילה.

ריפוי מכאב כרוני הוא אפשרי. על מנת שיקרה, חשוב להבין לא רק כיצד מתנהג הכאב ומהו מקורו הפיזי, אלא גם את האדם הסובל ממנו. אם אתם בוחרים ברופא או מטפל אחר לליווי בדרככם לריפוי מכאב – חשוב שתסמכו עליו ותרגישו בטוחים בחדרו. את התחושה הזו תוכלו בהמשך להרגיש גם מחוץ לחדר הטיפול, וכך הכאב יוכל בהדרגה להעלם.

חיים, מוות וכאב ביד הלשון

כשרופא יוצא לעבודתו הוא מכיר בכך שלהחלטות שלו ולמעשים שלו יש משמעות. אם לדוגמא כירורג יחתוך את כלי הדם הלא נכון או פנימאי יטפל באבחנה שגויה בתרופה לא מתאימה עלולות להיות לכך תוצאות הרות גורל על חיי המטופל.

לעומת זאת, רק אחוז קטן מן הרופאים מבינים לעומק את השפעת השפה בה הם משתמשים על חיי המטופלים שלהם. לא אדון פה על שפה רפואית שאינה מובנת למטופל (שזו בעיה בפני עצמה), אלא דווקא על מילים ומשפטים שמטופלים מבינים היטב, כאלה שנחרטים להם בתודעה לעוד שנים רבות. למרות ירידת ערך הרופא בעשורים האחרונים מ"אלהים" לנותן שירות בעל ידע, עדיין רבים מתייחסים למילות הרופא כאילו ניתנו במעמד הר סיני. ההיררכיה בתוך המפגש הרפואי וכן האלמנט הרגשי המשמעותי בתוכו הופכות את המילים הנאמרות על ידי הרופא לבעלות משמעות מיוחדת, לטובה או לרעה.

בהתייחס לכאב כרוני, רופא במילותיו יכול להפיח תקוה במטופל ולפוגג כאב, אך גם להפחיד ולגרום לכאב להפוך לכרוני. אני שומע דוגמאות כאלה חדשות לבקרים כרופא משפחה וכן כרופא העוסק בכאב כרוני. מספר דוגמאות: "עם פריצת דיסק כזו בצוואר אני חושש שלא תוכלי לגדל ילדים" (לרווקה בת 40), "לפי ה-MRI שלך זה פלא שאת יכולה לעמוד על הרגליים" (לבחורה בת 25), "השבר שלך לא התאחה טוב, אתה תסבול מכאב כרוני כל חייך" (לגבר בן 50). לא תתפלאו לשמוע כי כאבי המטופלים הללו החמירו לאחר שמיעת הדברים. את ההחמרה איני מייחס לממצאיהם הפתולוגיים (שכן אלו לא השתנו) אלא לחרדה ולאובדן התקווה. איני חושב שהרופאים אומרים משפטים אלה מתוך רוע. אני מניח שהם נאמרים מתוך נסיון לשכנע בדרך מסוימת שלדעתם תעזור או לחלופין להדגיש שאין בידיהם דרך לעזור. עם זאת, למשפטים אלה השפעה הרסנית על תפיסת המטופל את גופו, וכשהשלכה ישירה גם על רמת הכאב והתפקוד שלו.

כבני אדם איננו יכולים להיות אחראים כיצד יפורש כל משפט שאנחנו אומרים. עם זאת, כרופאים שמילותיהם בעלות משמעות עלינו לשקול את מילותינו בכובד ראש, לדייק כמה שיותר, ואף לוודא הבנה במקרים מסוימים. רופא שאומר למטופלת לאחר פריצת דיסק "אסור לך להרים משקל מעל 3 ק"ג" ראוי שיוסיף גם לכמה זמן הנחיה זו תקפה. מטופלת שלי חשבה שהכוונה היא לנצח. כאשר הרופא אומר באבחנות האפשריות "סרטן" לא חשוב אם הסיכון הוא מינימלי, המטופל לרוב ייתפס למילה זו ולא לאחרות שקדמו לה.

למטופלים המגיעים למיון בארץ לאחר תאונת פגיעת רכב מאחור (פגיעת "צליפת שוט") נאמר "מחר יכאב לך הצוואר הרבה יותר". הכוונה של האורתופד במיון היא לייצר ודאות מסוימת אצל המטופל ולמנוע ממנו לפנות למחרת שוב למיון. יש לי כמה סייגים לאמירה מסוג זה. ראשית, אין חובה שמנגנון זה אכן יתרחש ובאמירת משפט נחרץ כזה עלול הרופא "לייצר" תסמינים (מה שנקרא "אפקט הנוצבו" – מחשבה שלילית שגורמת לתסמינים). שנית, גם לו יכאב למטופל מחר יותר, חשוב להדגיש כי אלו כאבים שחולפים תוך זמן קצר וניתן להניע את הצוואר בחופשיות ללא חשש לנזק. מחקר מ-2006 הראה שהצגת סרטון של 12 דקות במיון מיד לאחר פגיעת צליפת שוט הפחיתה כאב כרוני משמעותית – לאחר חצי שנה 36% נטלו תרופות נרקוטיות בקבוצת הביקורת לעומת 4% בלבד בקבוצת ההתערבות. כלומר, המילים שנאמרות הן בעלות משמעות רפואית כבירה על בריאות בכלל, ועל כאב בפרט.

גם בשליחת בדיקות אנחנו חוטאים בהפחדת מטופלים. אם הרופא שולח להרבה בדיקות מבלי להסביר את ההגיון מאחורי שליחתן, המטופל עלול להסיק כי מדובר בבעיה רצינית. לו יסביר הרופא את ההגיון בשפה ברורה המטופל יחווה פחות חרדה, ויש סבירות יותר גבוהה שהבדיקות אכן תבוצענה. השפה צריכה להיות מותאמת גם לרמת השכלתו ותכונותיו של המטופל. מול מטופל חרד, לדוגמא, אברור יותר את מילותיי ואמעט בפירוט כל האפשרויות האזוטריות לתסמיניו לעומת מטופל שאינו סובל מחרדה.

חשוב לציין שלמילים של רופאים יש גם את הכח לרפא. מטופלים נוצרים בליבם משפטים טובים ומרפאים של רופאיהם. רופאים יופתעו לטובה שדבר מה קטן שאמרו באגביות היה בעל השפעה משמעותית כל כך. בשבוע שעבר ערכתי מפגש הכרות עם מטופלת קשישה הסובלת מחרדה. בסוף המפגש בעודי מלווה אותה לדלת אמרתי "את יכולה לבוא לשוחח איתי גם בלי סיבה רפואית". היא התקשרה אליי לאחר כשבוע רק כדי לומר שהיא חשה הרבה יותר טוב מאז המפגש שלנו בזכות המשפט הזה (וכנראה גם בגלל שראיתי את סבלה). כך רופא ומוצא פיו יכולים לשמש כתרופה בפני עצמה.

אין פתרון פשוט לבעיית השפה והשפעתה על הבריאות שלנו בכלל, ועל כאב בפרט. מצד המטופל, חשוב לזכור כי מדע הרפואה איננו מדויק, וכי חוות דעת של רופא אחד לא תהיה תואמת בהכרח לזו של אחר. על כן, יש לשקול את דבריו של כל רופא, ואם יש תחושת אי נוחות עם קביעותיו או שאלה גרמו ממש להחמרה במצב הבריאותי – לא להסס לפנות לחוות דעת שניה. לא אחת אני רואה מטופלים עם כאב כרוני שאמרו להם ש"רק ניתוח יעזור", אולם בסופו של דבר הם מצליחים לרפא את עצמם מכאביהם. כאשר פונים לבעל מקצוע חשוב לזכור שהוא פועל מתוך ראיית עולמו. לרוב כאשר הולכים להתייעץ עם אורתופד – תשובתו תהיה מוכוונת ניתוח, כלומר מתאים לניתוח או לא מתאים לניתוח. לעומת זאת, אם תלכו להתייעץ עם ראומטולוג (מומחה מחלות פרקים אוטואימוניות) הוא לרוב יפנה לבדיקות דם ויחפש את הבעיה הפנימית. כך או כך, תמיד כדאי לבחור ברופא שרואה את האדם ולא רק את איבריו ומחלותיו, כזה שאתם מאמינים בדרכו ורוצים לצעוד בה. מצד הרופאים, אני מאמין שגם שינוי בשיח הרפואי (בין הרופאים ובין הרופא למטופל) הוא אפשרי, ובעזרת חבריי אנו עומלים על הקמת גוף שיעזור לחולל שינוי מיוחל זה.

הדיבור הפנימי של אדם עם עצמו הוא גם נדבך חשוב בכאב כרוני ובהחלמה ממנו. האדם ניזון מדברים שנאמרו לו מגיל צעיר ע"י הוריו וסביבתו. על כך ארחיב בפוסט עתידי.