תגית: ג'ון סארנו

"השטח האפור" בין הגופני לרגשי

אני נשאל הרבה כיצד אני מבדיל בין כאב ממקור מבני (רק גופני) ל- Tension Myoneural Syndrome (כאב ממקור רגשי, או בקיצור TMS). זוהי אכן משימה לא פשוטה. אדון בכך בפוסט זה ובפוסט הבא. אדגיש ראשית כי כל אבחנה כזו או אחרת צריכה להנתן ע"י רופא כדי לשלול סיבה מסוכנת לכאבים.

אבל דוקטור, הכאב שלי הוא אמיתי

חשוב לומר זאת שוב ושוב – כל כאב, לא חשוב מה המקור שלו, הוא אמיתי מאוד. העוצמה שלו, בניגוד למה שנהוג לחשוב, אינה עוזרת להחליט אם הכאב הוא ממקור גופני-מבני או רגשי. אדם יכול להגיע לחדר מיון עם סכין תקועה בגבו עם כאב קל בלבד, ולעומתו אדם אחר יכול לסבול מכאבי גב עזים משתקים ללא הסבר גופני-מבני מספק.

חשוב גם להדגיש שכל כאב, לא חשוב מה המקור שלו, כולל בתוכו מרכיבים גופניים, רגשיים וקוגניטיבים (במידה והאדם בהכרה). נניח שאצן למרחקים ארוכים שובר את קרסולו במהלך הריצה – לכל הדעות זהו כאב ממקור גופני ברור. עם זאת, הרגשות והמחשבות שלו בעקבות הכאב בהחלט יכולים להשפיע על תחושת הכאב. האצן יכול להרגיש כאב קל או אפילו לא להרגישו כלל עד תום הריצה, כי מחשבותיו ממוקדות כעת במטרה שהיא סיום הריצה והוא לא אחוז חרדה מכאב קל ברגל. לעומת זאת, כאב ראש ממקור מתח (tension headache), שנגרם על ידי מתח נפשי ומחשבות מטרידות, מתבטא במתח בשרירי הראש והצוואר שגורמים לכאבי ראש. כלומר, הפיזי משפיע על הרגשי והקוגנטיבי, ולהפך, וכולם מתקיימים בו זמנית בכל אדם כאוב בהכרה מלאה.

על הספקטרום

ניתן לומר שבסיווג מקור הכאב יש ספקטרום שנע בין פיזי מובהק לנפשי מובהק, כאשר הכאב עצמו תמיד כולל תמהיל של שניהם. בעוד שבר, נקע ודקירת סכין הם דוגמאות למקור פיזי מובהק לכאב חריף (אקוטי), והתקף חרדה הוא דוגמא למקור נפשי מובהק לכאב חריף (ולתסמינים פיזיים אחרים), יש "שטח אפור" מגוון באמצע. ב"שטח האפור" הזה נכנסות:

  • מחלות מערכתיות הגורמות לכאב כתוצאה מדלקת: דלקת מפרקים שגרונית, מחלת קרוהן, דלקת חוליות מקשחת, טרשת נפוצה ועוד
  • אבחנות מבניות שמיוחס להן כאב, אך קיימות גם כממצא רנדומלי באנשים ללא כאב: פריצת דיסק, קרע במניסקוס, קרע בשרירי הכתף, דורבן בכף הרגל, אנדומטריוזיס ועוד
  • אבחנות של כאב עם שינויים גופניים גלויים לעין, אך ללא מקור ברור: תסמונת כאב מקומי כרוני (CRPS)
  • אבחנות של כאב ללא ממצא פתולוגי רקמתי וללא מקור ברור: פיברומיאלגיה, כאב ראש ממקור מתח, תסמונת המעי הרגיז, תסמונת שלפוחית רגיזה, כאב אגן כרוני ועוד
  • כאב פנטום – כאב באיבר שאינו קיים
השטח האפור

הנטיה של מטופלים ומטפלים היא להפוך את אותן אבחנות של "שטח אפור" לתופעות שהן 100% גופניות. זוהי נטייה מובנת מאוד שכן נוח יותר למטופל לחשוב שלנפש אין חלק בהווצרות התסמין, וכן יותר נוח למטפל לטפל בבעיה שהיא גופנית טהורה, ולא לגעת בנושאים נפשיים. הסברה הנסתרת של המטפל ושל המטופל היא שפתרון כאב ממקור פיזי הוא פשוט ומהיר יותר מפתרון כאב ממקור רגשי. במקרים רבים של כאב כרוני סברה זו מתבררת כשגויה. ד"ר סארנו הדגים כי שינוי התובנה למקור הכאב, כלומר שכאב שנתפס עד כה כמבני הוא למעשה ממקור רגשי, יכולה לרפא אותו תוך זמן קצר. לעומת זאת, נסיון לטפל בכאב כרוני באמצעים פיזיקליים או תרופתיים נדון לעתים קרובות לכשלון, והוא לכל היותר שומר את הכאב על "אש קטנה", אך לא מרפא אותו.

בפוסט הבא אדון לעומק במאפיינים המכוונים את האבחנה ל-TMS.

הכל מתחיל מזרע שנטמן

השבוע חגגנו את ט"ו בשבט בו נהוג לצאת לנטיעות. לעתים אנו שוכחים כי כל עץ היה פעם זרע ושתיל קטן. אם נכחתם בהרצאותיי, גלשתם באתר או קראתם את ספריו של ד"ר ג'ון סארנו כנראה שנטמן זרע במוחכם. מנסיוני אני רואה כי לזרעים מסוג זה לוקח לעתים זמן רב לנבוט. הסיבות מגוונות –  הקרקע אינה פוריה, זהו לא הזמן הנכון לנטיעה או שאין עדיין נסיון או בטחון בגידול עצים. יתכן והזרע נטמן בעונה הלא נכונה, יתכן ונטמן ליד עץ או צמח אחר ש"לוקח לו" את כל ההזנה, יתכן שהיינו צריכים קודם כל להנביטו בנפרד טרם שתילתו או שפשוט בחרנו לא להשקותו כעת. לא חשוב מהי הסיבה – כדאי להניח את הביקורת העצמית בצד.

כשמבשילים התנאים

החדשות הטובות הן שהזרע כבר נטמן, ולרוב ישאר שם במוחכם. גם אם הרעיון של ד"ר סארנו נשמע מעניין ונכון בפעם הראשונה הריפוי מכאב ירגיש עוד רחוק. לעתים, בשלב הראשון של הטמנתו בקרקע תרגישו שהוא לא נכון עבורכם, אלא עבור מישהו אחר שאתם מכירים. יהיו כאלה שמיד ישקו את הזרע ויזכו לתוצאות בדמות ריפוי מהיר של כאביהם, אך הם אינם הרוב. הרוב ישכחו מהזרע שנטמן ורק לאחר תקופה של חודשים או שנים יזכרו בו שוב. אז אולי הקרקע תתאים יותר לגידול, ינוכשו העשבים השוטים סביב ותפרס השקיה סדירה. בקיעת הניצן תסמן את תחילת התהליך. אז אולי יחזרו לספר של ד"ר סארנו, אולי אפילו יחפשו עזרה מקצועית ממני או מאחרים. כיצד הדבר הקטן והשברירי הזה אמור לגדול להיות עץ? האמונה, התקווה והתעוזה ינחו להמשיך במלאכה. הכאבים ישככו וכך הניצן יקבל עוד ועוד הזנה, יגדל ויתחזק.

אם הרעיון של ריפוי כאב כרוני דרך ידע ועבודה עם רגשות ומחשבות קורץ לכם, ואתם חושבים שאתם מסוגלים לעבור תהליך כזה – אל תחכו. התחילו להשקות את הזרע כבר היום, והוא עוד יתפתח לשתיל ולעץ, יתכן שמהר ממה שצפיתם. גם לאחר שנים רבות של כאב כרוני יכול להתחולל שינוי מהיר. הכל מתחיל בתודעה. אם אתם זקוקים לליווי – אני אוכל להיות שם עבורכם. אם הזרע טרם נטמן – מוזמנים לקרוא באתר ולבדוק את הרעיון מאחורי TMS. אולי הקרקע שלכם כבר מוכנה לזריעה.

ט"ו בשבט שמח, ושתמיד נהיה בצמיחה ובהתפתחות!

מהפכות לא קורות ביום אחד

"בעיות עיקשות תמיד דורשות שינוי פרדיגמה"

Jamelle D. Sanders

בשנת 1847 גילה ד"ר איגנס פיליפ זמלווייס, רופא הונגרי צעיר שעבד בוינה, תגלית מהפכנית. הוא שם לב שהתמותה בקרב נשים שיולדו במחלקת אחיות נמוכה משמעותית לעומת נשים שיולדו במחלקתו על ידי רופאים וסטודנטים לרפואה. התקופה היתה שונה – תמותת יולדות היתה בשגרה, וטרם ידעו על קיומם של חיידקים. הדעה הרווחת אז היתה שמחלות מגיעות מ"מיאזמה" – "אויר רע". ד"ר זמלווייס הבין כי ההבדל המרכזי בין המחלקות היה שהאחיות היו במחלקתן כל העת, ואילו הרופאים והסטודנטים חזרו מניתוחים ומדיסקציות של גופות. ד"ר זמלווייס הסיק את המסקנה שחומר על ידיהם של הרופאים הוא זה שגורם למחלה, וציווה על שתי המחלקות לשטוף ידיים לפני לידות. תמותת היולדות בשתי המחלקות ירדה באופן דרמטי. הוא פרסם את ממצאיו שהיו בגדר מהפכניים באותה תקופה, אך לא היה לו הסבר מדעי מספק מדוע שטיפת ידיים עובדת. קהילת הרופאים באירופה ובארה"ב סירבו לקבל את ממצאיו. בחלק מן המקומות, רופאים אוימו כי אם ישטפו ידיים הם יוחרמו מהקהילה הרפואית. בבסיס הסירוב לקבל את התיאוריה החדשה עמד הסבר פיזיולוגי מקובל אחר באותה תקופה, אך למעשה בעיקר עמד הקושי האנושי לשנות פרדיגמות. ד"ר זמלווייס הוקע מהקהילה הרפואית, וסיים את ימיו בבית חולים פסיכיאטרי. כעשרים שנה לאחר מותו התגלו החיידקים, ורק כמאה שנה לאחר מותו החלו ליישם באופן נרחב את מה שגילה.

בשנת 1986 פרסם ד"ר ג'ון סארנו את ספרו הראשון Mind Over Back Pain (לא תורגם לעברית). הוא זכה לתהילה מפי רבים, ואף הביא לריפוי אנשים דרך קריאת הספר בלבד. הקולגות שלו, לעומת זאת, לא פרגנו כלל וכלל. תגליתו המרעישה כי מרבית כאבי הגב (ובהמשך הוכללו גם כאבים נוספים) קשורים לרגשות עזים המודחקים בתת-המודע לא שינתה דבר בטיפול הרפואי המקובל בכאבי גב. התיאוריה סתרה את מה שחלק עדיין סוברים – כי מקור רב כאבי הגב הוא בשינויים ניווניים בעמוד השדרה. המוגבלות עקב כאב גב כרוני כבר היתה בעליה בשלב זה, ולא היו (ועדיין אין) פתרונות טובים למגיפה הזו. מבקריו של ד"ר סארנו טענו כי התיאוריה שלו לא מגובה במחקר ועל כן לא ניתן להתייחס אליה ברצינות. ד"ר סארנו אכן מיעט בפרסומים. לעומת זאת, רבים מן הטיפולים האחרים בכאבי גב גם הם לא מגובים במחקר תומך, או לכל היותר ידוע שהם לא מועילים יותר מפלצבו. גם כיום כאשר קיים גיבוי מחקרי לרעיונותיו של ד"ר סארנו, עדיין יש התעלמות של המערכת הרפואית מדרך ריפוי זו.

מהמאה ה-17 ועד ימינו

תגליותיו של ד"ר סארנו חותרות תחת הדעה הרווחת שגוף ונפש הן יישויות נפרדות. הפילוסוף רנה דקארט היה הראשון להגות את הרעיון הזה במאה ה-17, והגישה הדואליסטית שלו אומצה היטב ע"י הממסד. אם אדם סובל מכאבים גופניים, לרוב הוא יחפש לכך סיבה גופנית, וילך לרופא שיבדוק אותו ויטפל בגופו. לעומת זאת, אם אדם סובל ממצוקה נפשית מרבית הסיכויים כי לא יבחר לשתף אותה עם רופאו, אלא רק אם ישאל עליה ספציפית. אולי יפנה לפסיכולוג או פסיכיאטר, אך אלה לעתים קרובות לא ישאלו אותו על החוויה הגופנית שלו או יקשרו אותה לחוויה הנפשית. ניתן לומר כי הגישה הדואליסטית השפיעה על מגוון המקצועות שעוסקים בגוף ובנפש. בעוד רבים התריעו על בעיית ההפרדה (לדוגמא – ד"ר ג'ורג' אנגל, אבי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי) אף אחד לא הביא אותה לפתרון יישומי המוני כמו ד"ר סארנו. בזכות ספריו והרצאותיו נרפאו עשרות אלפי מטופלים מכאבים כרוניים מסוגים שונים.

"לתת גב" לתיאוריה

ד"ר סארנו טען מאז ומתמיד כי ההוכחה לתיאוריה שהגה היא שאנשים רבים נרפאים בזכותה. כנראה שזה לא מספיק. כדי שתיאוריה מהפכנית עכשווית תהפוך להנחיות קליניות מקובלות, צריך כיום גוף מחקרי גדול (אך מי יממן אותו? כנראה שלא חברות התרופות) וצריכות לחלוף שנים רבות. אני מקווה שנראה את התיאוריה של ד"ר סארנו מיושמת ומקובלת בידי הקהילה הרפואית עוד בימינו אנו. בינתיים, אנחנו יכולים אחד-אחד להיות ההוכחה החיה שהתיאוריה של ד"ר סארנו עובדת. על מנת לחוות את הריפוי של ד"ר סארנו יש להתחיל באימוץ תפיסותיו. זהו צעד לא פשוט עבור חלק מן הסובלים מכאב, אך אלה המוכנים לצעוד בדרך זו עשויים לחוות שינוי עמוק שיתבטא לא רק בהפסקת הכאב, אלא גם בהתפתחות ובצמיחה אישיים.

לדעת (על) כאב

בבית הספר לרפואה שבו למדתי הוקדשו יומיים לנושא הכאב. למדנו מעט על פיזיולוגיה של כאב ויותר על תרופות לכאב. בכל זאת, הפכנו להיות רופאים כדי להפחית סבל בעולם, ותרופות הן דרך טובה ומהירה להפחתת כאב וסבל. הנושא עניין אותי, ובחרתי בלימודיי להצטרף לשבועיים בהוספיס בבית חולים. השבועיים הללו היו מרתקים ומרגשים עבורי. ראיתי מטופלים בסוף חייהם, לרב עם מחלת סרטן מפושטת, ואכן היתה שליטה טובה בכאביהם. מדי יום נפטר אדם או שניים ללא כאב. התרופות עשו את שלהן. אולם, בהוספיס עבד גם צוות מסור של רופאה, אחים ואחיות, מלווים רוחניים ומתנדבים. לצוות היה תפקיד לא פחות חשוב מהתרופות בהפחתת כאבם וסבלם של המטופלים. במחלקות כירורגיה ואורתופדיה ראיתי כיצד התרופות שולטות היטב בכאב לאחר שבר או לאחר ניתוח. למדתי כי אין סיבה שאדם יסבול מכאב כאשר יש לנו "ארסנל" תרופות טוב כל כך.

היכן שהתרופות נכשלות

בעוד התרופות עובדות בצורה טובה בכאב חריף (אקוטי) או בכאב ממקור סרטני, לא כך הדבר בכאב כרוני. בבית החולים ראיתי מטופלים לזמן קצר באשפוז או במיון ואז הם השתחררו למעקב רופא המשפחה. בתור סטאז'ר בבית החולים היה לי קשה להבין את גודל מגיפת הכאב הכרוני, שכן כאב כרוני לא היתה סיבה שכיחה לאשפוז. בתור מתמחה ברפואת משפחה ראיתי לראשונה כמה אנשים סובלים מכאב שנמשך חודשים ושנים, וכיצד המערכת הרפואית (ואני בכללה) כושלת לתת פתרון. המיטב שיכולנו לעשות עבור המטופלים שסובלים מכאב כרוני הוא לאזן את הכאב, אך לא לרפא אותו. מטופלים אלה לא יכולים לחיות חיים רגילים כי הכאב כל הזמן שם ברמה מסוימת, ויש חשש תמידי שהוא יתפרץ ויצא משליטה.

ידע כמפתח לריפוי

במהלך עבודתי כמתמחה קיבלתי מהמדריך שלי ד"ר אנדרה מטלון את ספרו של ד"ר סארנו The mindbody prescription (שתורגם בהמשך לעברית ל"ריפוי הכאב הכרוני"). ד"ר סארנו נתן למטופליו אבחנה והסבר חליפיים לכאביהם הכרוניים ורב אלה שקיבלו הסבר זה חוו ריפוי. בהמשך נחשפתי גם לעבודתם של חוקר המח והפיזיותרפיסט האוסטרלי ד"ר לורימר מוסלי ושותפו הפיזיותרפיסט ד"ר דיוויד באטלר Explain Pain (להסביר כאב). גם הם טענו שמתן הסבר שונה על כאב וקבלתו על ידי המטופל יכולים להפוך כאב כרוני. הבנתי שהמפתח לריפוי הכאב הוא קודם כל ידע ושינוי תפיסתי. במהלך עבודתי כרופא משפחה ובמרפאת כאב למדתי גם על חשיבות הקשר הטיפולי והכרת המטופל על כל רבדיו כגורמים משמעותיים בריפוי כאב כרוני.

כולנו ידענו כאב על בשרנו, אך מעטים יודעים על כאב. מטרתי בבלוג זה היא לחשוף אתכם לידע הרחב שקיים היום בנושא כאב, ובפרט כאב כרוני. אשתף אתכם במחקרים, במחשבות שלי וכן בסיפורים קליניים מעניינים. ברצוני לעורר השראה ותקווה שריפוי מכאב כרוני הוא אפשרי.